Первые опыты госпитализаций в психиатрический стационар имеют большое значение для последующего лечения, отношения пациента к болезни и вообще становятся краеугольными камнями в биографии человека.
Первое столкновение с внешней оценкой психического состояния, с медицинской индустрией оставляет незабываемые впечатления, и именно они служат основой для последующей реабилитации.
Успех последующей реабилитации и лечения во многом зависит от осмысления человеком этого опыта, от степени его болезненности и последующего включения психологических защит от переживания этой болезненности.
Стоит ли говорить, что опыт этот бывает очень разным, зависящим от самого пациента, тяжести его состояния и от информации в широком смысле, которую пациент получает в процессе лечения.
В процессе психотерапии пациенты много раз возвращаются к этим первым опытам, к чувствам, которые испытывали в этот период, пытаясь отделить болезненные переживания от "нормальных", сформировать понятную для себя картину прошлого.
Важно уделять этому достаточно времени, поскольку эти опыты часто являются узловыми в формировании критики к болезни. И если они были очень травматичными для пациента, то доступ к критике будет закрыт долгое время.
Приведём некоторые цитаты из воспоминаний пациентов (авторская орфография и пунктуация сохранены):
"Я — миссия! С таким лозунгом меня доставили в Нцпз, точнее мама сказала, что надо показаться врачам, чтоб меня поизучали, что и сподвигло меня не отказаться от поездки в психушку, как я её называла. Приёмные врачи выспрашивали меня о том, какая у меня миссия, я отвечала, что я должна нести радость и веселье людям, и что должна родить ребёнка, который миссией не будет.
Меня определили в первую палату, как я потом поняла для новичков, рядом лежала девочка-суицидница и через кровать — женщина в полностью овощном состоянии. Первые дни были весёлыми… мне подбирали лечение и пробовали колоть всякие препараты, уколы я не люблю, поэтому по-первости сильно сопротивлялась врачам, пришлось даже скручивать меня санитарам… это было унизительно, особенно для человека в состоянии миссии.
Меня вела молодая врач-психиатр, мне казалось, что она не очень опытна, я её пыталась "гнобить" этим. Помню, мне задали вопрос, почему вы со своей миссией попали к нам, а не в церковь пошли? Сейчас мне это кажется очень странным вопросом…
Впрочем, я очень быстро освоилась, поняв, что есть определённые правила, и сопротивлением делу не поможешь, надо пить таблетки (они пришли после уколов) по расписанию, гулять по коридорам, спать, есть и не выпендриваться. Помню эти противные очереди за лекарствами послушно стоящих больных…
Хотелось быстрее сбежать весь месяц, что я там была.
В один момент мои идеи про то, что я миссия, разрушились о слова врача, сказанные с улыбкой: "Мы считаем, что это ваши фантазии", — что стало переломным моментом в моей госпитализации, помню, как я написала в дневнике по пунктам причины, почему я не миссия и почему Иисус Христос не мой брат. Как оказалось, мне очень не хватало трезвого взгляда другого человека на мои "бредни".
Столкновение фантазии и реальности было очень болезненным.
Пришёл стыд, который поглотил меня полностью. В одном из своих приступов болезни я написала "одному из своих мужчин, которых я любила" признание в любви, после больницы я терзалась стыдом, опять же учитывая, что это друг семьи. От каждого упоминания его имени меня пронзали ножи стыда… я решила написать ему письмо, извиниться за свои слова, объяснила это своим помешательством.
Помню, как в аэропорте Шарль-де-голь в Париже, куда мы приехали путешествовать с мамой, после отдыха 2 месяца в Испании, я читала его ответ, про то, что всё останется между нами и что даже у сильных женщин бывают слабости (имея в виду себя)… я тогда не выдержала — сильно разрыдалась.
Вся жизнь казалась разрушенной, ни работы, ни мужчины, да ещё и осознание того, что ты теперь не здоровый человек, а больной.
После увольнения с работы я пару месяцев была в Москве, встречалась со старыми знакомыми, отдыхала, наверное, в таком замороженном состоянии — ни радости, ни энергии, без жизни внутри, отчасти от таблеток, которые я принимала, отчасти от осознания того, что я не такая как все нормальные люди.
Мне было очень тяжело примириться с новой реальностью, в которой я была тяжело психически больна…
Помню, как уже гораздо позже, примерно год спустя после госпитализации, у меня случилась истерика по поводу того, что это не жизнь, и я не знаю, как жить с этим, мама сказала, что она сама не знает, как я с этим живу, испугалась и позвонила врачу, а та мне стала в трубку рассказывать, что жизнь на самом деле — самое прекрасное, что есть…
Сейчас, когда я состоялась, вышла замуж, родила ребёнка, успешно работаю, во многом благодаря психотерапии длительностью в годы, исправному приёму нейролептиков, а также, наверное, сильному желанию жить жизнью нормального человека, я не перестаю чувствовать себя не полностью здоровым человеком, но я всё-таки научилась радоваться жизни, радоваться за себя, что я молодец и справляюсь и уметь контролировать своё безумие."
Это сообщение точно называет самые сложные переживания первых госпитализаций — унижение и стыд. Страх от сознания тяжести психического расстройства. Именно эти чувства становятся настолько сложны для проживания, что блокируют формирование адекватной картины болезни, критики к своему состоянию.
Пациенты выходят из больницы, перестают лечиться и многие заходят на второй и третий круг. Довольно часто первый эпизод — это серия эпизодов и последующих госпитализаций. Важно учитывать, какой вклад в эти чувства вносит психиатрическая система, а что является естественным постпсихотическим переживанием.
Наивно полагать, что система может избавить от этих переживаний потребителей психиатрической помощи, они являются естественными и необходимыми для реабилитации. Однако у системы есть способы снизить градус травматических переживаний и предоставить пациентам достаточное количество психологической и реабилитационной поддержки.
В этом смысле первый психотический эпизод — вызов для всей медицинской системы, как сказал один пациент — "всё начинается здесь". Осознание таковой важности и попытка ввести технологические элементы в лечение этих пациентов вызвало большое распространение организации специальных отделений первого психотического эпизода и большое количество научных исследований на базе таких отделений во многих городах РФ (1).
Надо отметить, что такие пациенты особо важны для частной практики клинических психологов и психиатров. Существует обширная категория пациентов, у которых была одна-две госпитализации и последующая длительная ремиссия. Такие пациенты, как правило, избегают постановки на учёт в ПНД после первой госпитализации, особенно если они проходят лечение на коммерческой основе. Соответственно они остаются только в поле частной практики и чрезвычайно важно, чтобы частная практика удовлетворяла нужды этих пациентов и соответствовала стандартам лечения, осуществлялась в бригадной работе врача и клинического психолога.
Ещё одни воспоминания пациентки после длительной реабилитации снятой с психиатрического учёта:
"Психиатрический опыт невозможно забыть. Лично мне он дал одно очень важное понимание — психиатрические проблемы необходимо лечить. С помощью лекарств. Никак иначе. Раз ты попал в больницу, это было тебе необходимо в тот момент времени. Это был единственный выход для тебя и твоих близких. Это был шаг на пути к выздоровлению. Раз ты туда попал (что не так просто — чтобы оказаться в психбольнице, надо действительно "постараться" — всё очень серьёзно).
Другой вопрос, что у тебя нашли, как тебя лечили, совпал ли твой настрой на пути лечения с врачом, кто там был твоим окружением. Но ты попал, и ты должен многое понять, находясь там. Благо, времени предостаточно — как правило, это пара месяцев.
Первый раз ты в шоке, потом уже — как у себя дома. А порой там и поспокойнее, и побезопаснее, чем дома. Там хорошо спишь, регулярно ешь, гуляешь по расписанию и всё такое. Личности занимательные вокруг.
Там даже можно встретить любовь, особенно, если не встречал до этого — представьте, сколько там людей "на одной волне". Это не так страшно, как кажется. Тебя там не закрывают в карцер, всё не так, как в фильмах ужасов, боже упаси. Чем-то даже детский лагерь напоминает. Или санаторий.
Там другой мир, и раз ты в нём — адаптируйся, будь добр. Конечно, после больницы и болезни жизнь меняется. Как правило, на таблетках ты уже не такой живчик — где-то с год будешь амёбой и будешь привыкать к жизни на воле.
Ещё несколько лет "раскачиваться" — искать друзей, работу, старательно скрывать свой психиатрический опыт, читать книги и смотреть фильмы о больнице, сравнивать их с реальностью, думать… Но ты там был. И ты вышел. Все выходят, кому можно.
И ты уже другой, и думаешь по-другому, и радуешься простым вещам, и не ищешь проблем на свою пятую точку. Старательно пытаешься быть "нормальным". Не хочешь туда вернуться. Но изредка тоскуешь даже, по тем стенам и контингенту. Там всё так просто — ты псих среди признанных психов, и вам так просто на душе от этого. Вы не стесняетесь и не скрываете безумия.
А ведь его кругом полно — на улице, в метро, в собственной семье. Но в больнице очутился ты, а не они. Значит, они ещё не "дожали", и у них всё впереди, не зарекалась бы от попадания туда в любом возрасте, психиатрический опыт бесценен и не каждому дан — койко-мест-то ограничено количество.
Я благодарна за этот опыт, без шуток. Особенно удивительно, когда ты через много лет перестаёшь его тщательно скрывать и иногда делишься с новыми знакомыми — вызываешь у них не страх и отторжение, а напротив — интерес и симпатию. Настоящий друг-псих! Разве не прикольно? К тому же, вылечился — значит, безопасный. Лечитесь, дорогие, вот что-то хочу сказать".
Важный момент, о котором не очень много говорят специалисты — позитивный опыт госпитализации. Принято считать помещение в психиатрический стационар чем-то "ужасным", но это далеко не всегда так. Предыдущее сообщение пациента ясно даёт понять, что быть "признанным психом" снимает часть психического напряжения.
И в этом событии есть часть нарциссического удовлетворения от собственной исключительности. Даже возникает своеобразная "тоска". Более того, некоторые пациенты стремятся попасть в больницу "отдохнуть и пообщаться". И здесь тоже необходимо учитывать факторы способствующие госпитализму психиатрических пациентов.
Пройти между Сциллой травмы первого эпизода и Харибдой госпитализма достаточно сложно. Огромную роль в этой задаче могло бы играть психоообразование, но оно не играет такой роли потому что сталкивается с проблемой ограниченного информирования пациентов о болезни. (2)
Конечно, в традиции ограниченного информирования проявляется патриархальная традиция отечественной медицины, которая "лучше знает, как вас лечить". Справедливости ради, не только у нас эта проблема существует. Это сложная проблема медицинской этики на данный момент кажется решаемой исключительно индивидуальным выбором специалиста.
Действительно, есть категория пациентов, которым сообщение психиатрического диагноза может навредить и правильное информирование пациентов о болезни — настоящее врачебное искусство. Но в конечном итоге для хронических расстройств практика сокрытия диагноза оказывается порочной: пациенты ходят по кругу, находят диагнозы в альтернативной медицине, не понимая, чем они болеют и от чего должны принимать длительное лечение.
Врачи часто просто не отвечают на такие вопросы, а отвечают все кому ни лень — интернет, другие пациенты, гадалки, служители культа и т.д.
Обоснование и формулирование внятной информации о болезни, предназначенной для пациентов — важнейшая из задач не только медицины, но и других дисциплин — философии, психологии, этики. Внутри психиатрии такого ресурса к сожалению пока не наблюдается.
Источники:
- Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б.и др. Клиника первого психотического эпизода: методические рекомендации. М., 2003.
- Соложенкин В.В. Психологические основы врачебной деятельности: Учебник для студентов высших учебных заведений.-М., 2003 (с 289–296).
