Психотерапия — услуга?

Современный рынок переполнен разными типами услуг — маникюр, педикюр, макияж, массаж, парикмахерские, стоматологические услуги и т.д. Возникает закономерный вопрос: какое место среди них занимает психотерапия? Можно ли приравнять её к другим типам услуг? Каким образом она должна регулироваться, что она может гарантировать клиенту? Ведь психотерапия по форме относится к сфере услуг, но по факту представляет собой гораздо более сложную услугу, чем перечисленные выше. В данной статье я разберу ту специфику, которая отличает её от других распространённых типов услуг.

Во-первых, в психотерапии "продаётся" не что-то безличное или отчуждённое, а личный, наполненный эмоциями и чувствами контакт. Этот контакт может подразумевать сильную привязанность клиента к психологу, интенсивные реакции переноса и контрпереноса. Его нельзя отделить от эмпатии и полностью рассмотреть вне связи между психологом и клиентом на уровне "личность-личность", поскольку каждая из сторон является уникальной индивидуальностью, а значит, неизбежно вносит в процесс что-то своё и творческое. С другой стороны, это самое индивидуальное и творческое вряд ли возможно "продать". Скорее, формально продаётся именно время терапевта, те самые 50–60 минут сеанса, и его профессиональные знания и навыки.

Во-вторых, в психотерапии, в отличие от многих других услуг, трудно провести границы гарантий. Психолог не может гарантировать клиенту результат, поскольку его достижение зависит как от психолога, так и от клиента. В сферу ответственности психолога входит организация безопасного сеттинга, границ терапии, использование своих навыков по назначению, конфиденциальность, соблюдение профессиональной этики. Но в эту сферу не входит то, что клиент сам решает делать с собой — выполняет ли он рекомендации, делает ли домашние задания, работает ли над собой вне сеансов, берёт или нет те возможности, которые предлагает ему терапия.

В-третьих, в связи с предыдущим пунктом, трудно провести и границы "невыполнения услуги". Например, в сфере других услуг мы чётко можем сказать, выполнил ли специалист свою часть договора — покрасил ли он ногти или волосы в нужный цвет, запломбировал ли зуб, насколько качественно это сделал, не причинил ли при этом вреда. В психотерапии мы имеем дело с более тонкими и зачастую бессознательными процессами, которые не всегда наглядны и очевидны, поэтому переживание клиентом вреда от терапии может быть связано как с непрофессиональным оказанием помощи, так и с реакцией переноса или проекциями. Исходя из такой специфики услуги, клиент значительно ограничен в её обжаловании. Трудно доказать, что психолог нарушил какие-то обязательства или причинил вред, если нет подтверждающего эти факты договора, и он действовал чётко в рамках своего подхода. Трудно и отследить результаты той или иной терапевтической интервенции, т.е. доказать, насколько терапия и последующее улучшение или ухудшение ситуации в жизни клиента связаны между собой.

В-четвёртых, для сферы услуг, как правило, характерна предельная клиентоориентированность. Если мы заходим в магазин и собираемся что-то купить, обычно нас встречает приветливый продавец, который готов выполнить любую нашу просьбу и удовлетворить практически любое наше желание, касаемо покупки или связанного с ней выбора. В психотерапии, в отличие от прочих услуг, есть элемент фрустрации. Например, психолог не может нарушать границы сеттинга и выделять клиенту лишние 5 минут, даже если клиент очень просит. Профессиональная этика запрещает ему давать советы, как лучше поступить в той или иной ситуации. Максимум, чем он может активно "помогать" клиенту — выдвигать разные рабочие гипотезы для исследования того, как клиент реагирует на те или иные возможности решения проблемы. В этом смысле, психотерапевт отказывается выполнять часть желаний клиента, чтобы клиент мог научиться опираться на самого себя, слушать себя и принимать решения изнутри, исходя из себя, а не мнения кого-то другого. В некоторых терапевтических стратегиях важно быть рядом с клиентом в момент переживания горя, печали, нехватки чего-то, но не "спасать", чтобы не поддерживать деструктивные модели, а позволять переживаниям клиента развернуться и завершиться.

В-пятых, во многих иных сферах услуг за дополнительные деньги клиент может что-то получить — дополнительное время, особые условия. Или получить скидку на какой-то товар или услугу в связи с праздником, днём рождения, распродажей. В психотерапии подобные коммерческие ходы не очень полезны и приветствуются. И максимум, на что они могут распространяться — первичная консультация-знакомство или покупка "пакета" сеансов (например, 10 сеансов по скидочной цене при оплате сразу). Однако и к таким коммерческим ходам прибегают далеко не все психологи, поскольку в психотерапии деньги имеют символическое значение. Они символизируют вклад клиента в самого себя, в работу над собой, в собственное развитие. Оплата сеансов не просто покрывает время специалиста, но и представляет ценность для самого процесса. Бесплатная терапия таит в себе опасность деструктивных переносов и серьёзных нарушений терапевтических границ, поскольку бесплатно оказывающий помощь человек может начать бессознательно извлекать из процесса скрытые выгоды, либо вызывать большое подозрение. Результаты бесплатной или скидочной терапии могут быть обесценены. В процессе бесплатной терапии труднее справляться с детско-родительским переносом, поскольку бескорыстное принятие и помощь на архетипическом уровне ассоциированы с материнской фигурой. Точно так же нельзя купить всё время терапевта или расширение границ сеттинга за дополнительные деньги, поскольку это означало бы относительность этих границ, а значит, символическое отсутствие этого терапевтического инструмента. Поэтому, как правило, стоимость сеансов остаётся стабильной, а её изменения обычно связаны с экономическим фактором инфляции и повышением затрат терапевта на обеспечение процесса. Аналогично нельзя подарить кому-то абонемент на терапию, поскольку она подразумевает именно личный запрос, личную инициативу клиента и личную готовность вкладываться и нести ответственность за это решение. При оплате терапии не самим клиентом, а другими людьми всегда возникает проблема фонового запроса тех, кто платит за терапию.

Таким образом, несмотря на похожий формат, психотерапия достаточно сильно отличается от той сферы услуг, которую мы привыкли видеть на рынке. Связанные с ней ограничения обусловлены необходимостью стремиться к эффективности терапии. Без них её работа несёт риск быть бесполезной, а то и вредной. Но, несмотря на эти ограничения, терапия не исключает человечного подхода к клиенту — уважения к нему, как к отдельной, живой, спонтанной и свободной личности со своими желаниями и потребностями. Задачей психолога является предельное их прояснение и поиск тех возможностей, которыми клиент мог бы воспользоваться для их насыщения, но не само насыщение, поскольку, несмотря на сложный личностный компонент, регулируемый сеттингом и этикой, всё-таки терапевтические отношения инструментальны в том, что они ограничены ролевыми моделями и направлены на конкретную цель — работу с запросом клиента, что, однако, не означает его буквального разрешения в пространстве терапии.