Мара 48 лет, работает… в последние 10 лет, обратилась в августе 20… года, была направлена на дополнительное экспериментально-психологическое исследование в целях дифференциальной диагностики между шизофренией и шизотипическим расстройством. После проведения исследования клиентке была назначена поддерживающая медикаментозная терапия, и она была направлена ко мне на терапию.
Мара была зрелой, суховатой, но моложавой женщиной, одета была как-то так, что цепляла какой-то неуловимой интеллигентностью, каким-то акцентом, своеобразным шармом. На ней была серая кофта с ярким кричащим шарфом, а верхняя одежда была слегка мешковатой. Она производила впечатление неловкого, угловатого подростка, на начало встречи она была крайне напряжена, скована, тревожна, даже суетлива. Была худа, даже нет — а как-то истощена, с очень бледным лицом и мраморной кожей, морщин было немного, но под глазами были очень тёмные круги. Лицо практически не выражало эмоций, было маскообразным, артикуляция при речи была с выраженным лязганьем, напряжённая, как будто она каждый раз проталкивала слова сквозь сжатые зубы. Она сидела поодаль, через стол, полубоком на краешке кресла, и была вытянутой в струну. Спина практически не гнулась. Мимика и жестикуляция тоже были довольно бедными, даже деревянными, но при волнении становились резкими рубленными. Она была подавленной, дистанцированной и вообще какой-то опустошённой, я смотрел на неё, а она от моего взгляда, казалось, становится ещё меньше, сокращается в пространстве физически даже.
В беседе она также была дистанцированной, формальной, отвечала только на поставленные вопросы, подробностей чего бы то ни было не раскрывала. Анамнестические сведения давала неохотно, спрашивала, что ей "принесёт известие о том, что она больна шизофренией, кроме боли?" Разговаривала она со мной монологом, в котором быстро путалась, останавливалась и как будто даже ожидала помощи вопросами, но чаще продолжала витиеватую речь, голос становился то напряжённым, то стихающим, то звонким, то глухим — и только это, если честно, на первой встрече выдавало в ней хоть какую-то жизнь. А в целом она казалась мне очень хрупкой, несколько чудаковатой и очень сильно формальной личностью, с очень напряжённым лицом, фасадной улыбкой (даже скорее гримасой).
Обратилась она самостоятельно после длительного перерыва в обращениях, с жалобами на приступообразное чувство тревоги, страх заболеть, сообщила, что на данный момент является "хроническим пациентом врачей", проходит обследования, самостоятельно покупает дорогостоящие препараты и принимает до 6–8 наименований! При этом замечает, что болеет простудными заболеваниями и ОРВИ всегда, постоянно на протяжении последних 10 лет. Отмечает жалобы на сон, страдает хронической бессонницей, самостоятельно принимает феназепам на ночь, с утра чувствует тяжесть, утомление, но со слов — к вечеру ей становится несколько лучше, даже может заниматься домашними делами. Обо всем этом говорит общими фразами, без особых подробностей, в разговоре совсем не было плавности и какой-то нюанонсированности.
Родилась Мара в полной семье, есть 2 младших брата, а также старшая сводная сестра по матери. Беременность протекала без особенностей, роды в срок. Раннее развитие опережающее, со слов. Наследственность была отягощённой, старшая сестра страдает алкоголизмом, младший брат был судим, в данный момент пребывал в местах заключения — "Это самый тяжёлый крест нашей семьи, он стал ещё хуже отца". Отношения в семье в раннем возрасте были крайне напряжёнными, отец был садистом, часто злоупотреблял алкоголем, в семье периодические отмечались скандалы, дебоши, "куражи". С матерью, со слов Мары, были более доверительные отношения, но она была холодной, "не могла дать любви, приласкать". Обстановка в семье была склочная, отмечалось неуважение, отношения между членами семьи были холодными, закрытыми, "никакими". С раннего возраста отмечались дневные и ночные страхи до 7–8 лет, энурез до 7 лет. В раннем возрасте, со слов Мары, фантазировала о том, что родители для неё — "неродные люди", всем в саду рассказывала про это, ей сначала верили, а потом уличали во лжи и не общались. Тиков, заикания не отмечалось. В школу пошла с 8 лет, успеваемость была средней, приходилось часто менять школы по причине переезда родителей. Отношения с одноклассниками складывались неровно, по причине частых перемен, в некоторых классах третировали, "была всегда тихой и незаметной в школе". Травмы и сотрясения отрицает. Из заболеваний называет огромное количество системных и возрастных проблем со здоровьем — ДЖВП, с-м раздражённого кишечника, артроз, гастродуоденит, аллергический дерматит, частые ОРВИ и лор-заболевания, хроническую форму гайморита и т.д. В подростковом возрасте проживала с родственниками, с 5 класса. После школы окончила вечернюю школу, со слов пациентки, никуда не удалось поступить, устроилась на работу на заводе. Позже часто меняла места работы: работала на почте, официанткой, киоскёром, менеджером. Родители развелись, когда было 19 лет, проживала в этот момент то у матери, то у сестры. Отец умер в 80-х годах, мать умерла 2,5 года назад от ишемического инсульта, до этого с ней были формальные, холодные отношения. В возрасте 19 лет на фоне несложившихся отношений с мужчиной стала отмечать ухудшение настроения, обратилась на консультацию к врачу-психиатру, было назначено лечение, с хорошим эффектом. После в очередных взаимоотношениях на фоне разрыва предприняла попытку суицида, попала в токсикологическое отделение, позже стала отмечать страхи, боялась умереть от приступа, боялась спать, снизилось настроение, была госпитализирована в психиатрическую больницу, где проходила медикаментозное лечение. После со слов пациентки отмечала незначительный эффект. С 19… по 19… гг. несколько раз лежала в больнице, со слов пациентки был выставлен диагноз "шизофрения", лечили медикаментозно, проходила курс лечения атропиновыми комами. "Страхи усиливались, но никто из них не слышал меня, в отделении стены давили, была душевная тяжесть". После выписки отмечала стабильно сниженное настроение в течение нескольких лет, с 19… года обращалась к психотерапевтам, получала сеансы психотерапии и медикаментозное лечение в комплексе, на фоне длительной терапии состояние выровнялось, испытала незначительное улучшение. На данный момент проживает одна, не замужем, детей нет, работает продавцом.
Это была наша с Марой первая встреча, после завершения процесса клинической диагностики, она прошла консультацию врача и по рекомендации была направлена ко мне на продолжение курации. Я знал об этом, поскольку мы много разговаривали о факте передачи случая мне, я тревожился от этого факта, во-первых, потому что мне всегда сложно совмещать диагностику с процессом консультирования, выйти из позиции этакого эксперта мне сложно, во-вторых, у меня возникли опасения по поводу будущих отношений с клиенткой, я понимал, что она тяжелая.
И ещё была одна тонкость, Мара посещала больницу с 19… г., и лечилась у психотерапевтов с 19…, и, учитывая это, у меня, конечно, был нарциссический зуд насчёт того, чтобы оказаться лучшим среди незнакомых и знакомых коллег, но, с другой стороны, был страх того, что я буду вообще с ней делать после стольких лет работы других коллег, как не упасть в грязь лицом, а что если, а что если??? В общем, к началу встречи я уже был на взводе, отчего наша с Марой первая консультация вышла натянутой и суховатой — я боялся её, а она в свою очередь пугалась и подозревала меня.
Подозревала… ну как сказать, она была напугана и напряжена процессом диагностики и прямо на 1 встрече меня спросила прямо и без подготовки:
— "Психоз это был или не психоз, если психоз и вы мне не верите, то нам не о чем разговаривать с Вами".
Но это был вопрос, заданный отчаявшейся женщиной, озлобленной, потерянной, он меня сразу же поставил в тупик, я подумал, что я просто потеряю её, если отвечу так — как она задала вопрос. Я попытался расспросить её, что она подразумевает под этим вопросом, но она была так сильно погружена в свои переживания, что не отвечала, а скорее повествовала и обвиняла меня. Это была самая сложная первая встреча. Я ответил на него, на это вопрос, как мог в данный момент — осторожно, не спугнув её, рассказал, что бывают разные формы реакций у людей, и чем сложнее ситуация в жизни человека, тем тяжелее его реакции. Собственно на этом, такая малая по времени и большая по переживаниям, сессия завершилась.
В дальнейшем я пытался установить контакт с моей первой в практике психотической клиенткой. А то, что она психотическая, я в этом не сомневался, не приходится это уже делать, когда есть доступ к истории болезни, а также тому, как она проявлялась в диагностике и начале терапии. Я с ней оговорил условия терапии и поинтересовался запросом, он был совершенно мне непонятен ещё вначале нашей встречи: Мара практически ничего не хотела, но отмечала, что постоянно болеет, часто, на протяжении всей жизни, и только иммуностимуляторы спасают её от абсолютного погружения в мир инфекции, любой ветерок она воспринимала как угрозу собственному здоровью, дома часто проводила сеансы закаливания, самомассажи, соблюдала диету, вела очень аскетический образ жизни. На этих встречах она предъявлялась с трудом, начиная говорить, торопилась и тут же замолкала, жалуясь на то, что трудно сформулировать свои мысли. Я напрягался с ней, она была слишком далека от меня, эти сессии были сухи, формальны, она была в сильном напряжении, она не доверяла мне, и в конце третьей встречи Мара сказала:
"Я боюсь, я больна шизофренией, и то состояние может вернуться, и я уже никогда не смогу жить нормально, как все, упаду на самое дно, перестану быть никем".
Эта фраза, вырвавшаяся, казалось бы, с губ очень напряжённой и дистанцированной и гипомимичной женщины, вдруг приобрела объём, и за ней я услышал столько отчаянья и боли, у меня перехватило дыхание, я жутко испугался, и честно признался в этом ей, осторожно облекая это в слова. Мара действительно несколько лет назад перенесла психоз, он выражался в бреде преследования одного из значимых людей: она видела его всюду, она слышала его голос в звонках, когда ошибались номером, она видела его происки в клиентах ларька. Но данное состояние редуцировалось в течение полутора лет, с обретением критики… но не жизни после этого. Психиатрия в силу нозологичности редко говорит о душах, скорее о патологии душ, и когда речь стоит о купировании острой симптоматики, она в этом как никогда важна, но вот ведь незадача, ведь любая перенесённая болезнь не заканчивается обретением критики: "Это был психоз, всё было не по-настоящему, теперь-то я это понимаю," — есть же более глубокая вещь, что это такое, как после этого жить, неужели это повторится и ещё множество других вопросов у людей, которые на время потеряли ощущение себя и реальности вокруг.
Я чувствовал её смятение, дрожь от заданного вопроса, свою растерянность. В её глазах появились слезы, она заплакала. Возникла небольшая тишина, я обдумывал, а она отвернулась от меня, смотря вбок. Я тихо окликнул её, она посмотрела на меня широко раскрытыми, затравленными глазами, и у меня всё оборвалось внутри — в них я читал отчаяние, смешанное с маленькой угасающей надеждой. Я начал медленно и тихо говорить о том, что знал сам, про шизофрению, про то, как люди в этой болезни живут, приводил много примеров из своей практики и случаев коллег. Про психоз и что это такое, она молча внимала, где-то удивлялась — когда узнавала, что люди, больные шизофренией, преподают в ВУЗах или активно, но по-особенному живут.
У Мары в истории был выставлен диагноз: астено-депрессивный синдром в структуре шизотипического расстройства личности, очень длинный текст, но правда совершенно формально описывающий тот уровень боли, растерянности, хрупкости, интеллигентности и невозможности быть, существовать в этом мире такой, как она.
Я старался объять необъятное, где, с одной стороны, удержать её возле себя, не в смысле в терапии, а просто возле себя — не дать ей уйти в эту боль, в эту воронку травмы и там остаться одной, а с другой стороны, я старался снизить ту невероятную мощь внутренней картины болезни, которую Мара для себя нарисовала и тот прогноз, которым она себя пугала. Истории эти были вполне обычные, единственное, то чувство, с которым я их рассказывал — это было сильное волнение, глубокая нежность к ней и трепетность. Я видел, как менялась она — в её глазах вспыхивали искры надежды, угасали и снова вспыхивали, она то расслаблялась, то вновь замыкалась и терялась в кресле, убегала в него.
"То, что ты ещё способна чувствовать, плакать, страшиться, отчаиваться, злиться и все вещи, которые ты мне сегодня рассказала — напрочь лишают тебя возможности быть тем шизофреником, которого ты описываешь".
Я вдруг ясно понял, что сам сказал, и у меня в голове закружилась картина одинокой, "больной" "шизофреничной женщины", непонятой, отчаявшейся, которая хоть как-то пытается вернуться даже не в реальность, она ведь на момент терапии была хорошо по меркам психиатрии адаптатирована, а вернуться к себе и внести себя в жизнь. Мне совсем не нужно было раскрывать её, как это можно было делать с невротичными пациентами — а скорее наоборот — латать дыры реальности, соединять куски её жизни до и после психоза, ассимилировать психотический опыт Мары, дать ей возможность не прожить его, а, скорее, выработать стойкое отношение с правом "достойно вернуться к жизни". К 10 встрече стратегия стала более детальной — ассимиляция опыта, возвращение к себе и людям, наполнение смыслом и опорой её жизнь.
Она работала и жила в квартире, которая досталась от родителей, каждую пятницу в 3 дня мы с ней встречались, она всегда была пунктуальна, и безропотно переносила встречу — всегда по моим причинам — болезнь ли это была, или учёба. Это была самая благодарная клиентка, никогда не переносила ничего, она подстроила график работы под пятницу, и так как стала посещать по моей рекомендации психотерапевтическую группу — стала почти 2,5 часа в неделю проводить у меня в "гостях". Для меня это служило показателем очень хорошего терапевтического альянса.
После 30 встречи она стала приходить более бодрой, что-то даже говорила про своё состояние, я много отводил времени для того, чтобы Мара могла что-то сказать про себя вначале и конце сессии. Мы стали разбираться в истории её психоза, в какие-то моменты я её останавливал, говоря о собственных мыслях и переживаниях по этому поводу, спрашивая её, я много поддерживал её, видел, как сильно она включалась в это описание. Как ей было тяжело, я не оставлял её ни на минуту, мы вместе строили догадки, находя форму для её феноменов в жизни, я некоторые вещи обращал к ней и интерпретировал. Я заметил интересную особенность Мары, она (наверное, как и все психотические клиенты) очень откликалась на опредмечивание, называние фактов, страхов и феноменов её существования, будь то её навязчивости, или сенестопатические проявления. Однажды она пришла ко мне на терапию с сильными болями в спине, они всегда её беспокоили, она часами дома делала растяжки, не оставляя времени на приём пищи или отдых, это была навязчивость, в которой она не видела ничего особенного (как и все психотические клиенты), да и к тому же призналась в этом — только спустя длительное время. Стоило обратить на её боли в спине внимание и сказать, что это навязчивости, как весь месяц после этой сессии боли просто пропали (но она об этом сообщила позже, сказала, что забыла про это сказать на сессии). Парадокс…! Ей не хватало связи с реальностью, весь её мир состоял только из дома, как будто она прибыла из какого-то другого мира, совсем, а я был её проводником в этот мир. Мы обсуждали на сессиях разные случаи из её жизни, а также её историю, и я как будто ставил отметки на карте её души в тех местах, где были ситуации и разлитые, флуктуирующие чувства, и тогда создавалось ощущение, что мы с ней говорим об одном и том же.
