Одна из самых частых проблем, с которой сталкиваются как новички, так и профессионалы в области психического здоровья — это проблема диагностики, а точнее дифференциального диагноза. Специалист задаётся вопросами: "Моя ли это компетенция? Смогу ли я помочь этому клиенту?".
В те моменты, когда необходимо определить границы собственной компетенции, возникает вопрос определения типа личностной организации и подбора стратегии психотерапии. В таких ситуациях возникает потребность дифференцировать невротических, пограничных и психотических пациентов.
Для этой цели, существует два наиболее известных подхода:
- Описательный — опирается на то, как себя ведёт пациент, и симптомы, которые может выявить специалист.
- Генетический — исследуются родословная пациента, выявляется наличие психических расстройств у прямых родственников.
К сожалению, эти подходы в некоторых случаях не дают полной картины состояния пациента. Особенно, когда проблема касается личностных расстройств.
Для более точной диагностики необходимо сочетать методы описательного диагноза с понимание структуры психики пациента.
Структурный подход
Отто Кернберг предлагает использовать структурный подход, когда необходима диагностика и понимание структуры психики пациента. Хотя это создаёт некоторые трудности, требуя от психотерапевта практического опыта и дополнительных усилий, но и позволяет сделать диагностику точнее, особенно тогда, когда сложно определить, к какому типу относится пациент: невротик или психотик.
Для точного прогноза и выбора стратегии и тактики взаимодействия с клиентом необходимо точно понимать, как связаны различные симптомы. Именно этого и позволяет достичь структурный анализ, по мнению Кернберга.
Когда психотерапевт работает с пограничной личностью, в своих прогнозах он основывается на таких критерии как:
- Качество объектных отношений.
- Степень интегрированности Супер-Эго.
Структурная организация психики
В 20-м веке Фрейдом была предложена теория личности, которая предлагает разделение психики на три части: Ид, Эго и Супер-Эго.
Считается, что есть три основные структуры, соответствующие клиентам невротического, пограничного и психотического уровней. Структурная организация во всех случаях берёт на себя роль стабилизации психики и является мостом между причинами и особенностями поведения, вызванные заболеванием.
Структурный анализ использует три основных элемента, на которые делается упор при определении уровня организации личности:
- степень интеграции идентичности,
- варианты типичных защит,
- умение тестировать реальность.
В качестве добавочных стоит отметить:
- неспецифические проявления слабости Эго,
- сниженная способность управлять своими импульсами и переносить тревогу,
- присутствие сублимации,
- первичные процессы мышления в терапевтическом пространстве.
Диагностика с помощью структурного анализа
Стандартное интервью в психотерапии основывалось на классическом медицинском обследовании и было ориентировано на работу с психотическими пациентами или органиками. Под сильным влиянием психоаналитической терапии фокус переместился на процесс взаимодействия клиента и психотерапевта. Таким образом, родился очень гибкий способ контакта с пациентом, с возможностью детального исследования его главных проблем.
В центре внимания оказалось:
- изучение того, на сколько пациент понимает свои конфликты,
- исследование связей поведения клиента на сессии с изучением его личности.
Это даст возможность выявить связи между проблемами пациента и показанием к психотерапии. Он помогает прогнозировать, какие виды сопротивления могут возникнуть, или представлять главную проблему в работе.
Есть предположение, что фокусировка внимания на ключевых конфликтах клиента создаёт нужное напряжение и даёт возможность проявиться его центральной защитной и структурной организации психических процессов. Концентрируясь на защитных механизмах пациента в течение сессии, можно получить нужные нам данные, которые помогут определить структуру его личности.
