В суицидологии накоплены разные методы диагностики суицидальных мыслей и намерений, а также способы работы с этими состояниями. Но в данной статье я сделаю акцент не на конкретных методиках, а на более общих ценностно-методологических принципах и подходах, из которых может исходить психолог в работе с такими клиентами.
Первый подход опирается на жёсткую позицию безусловной ценности жизни и, главным образом, является превентивным, т.е., прежде всего, направлен на предотвращение суицида. Для этого психолог занимает директивную позицию, характерную для спасающего больных врача, и настаивает на подписании клиентом антисуицидального контракта, по условиям которого во время терапии клиент обязуется не предпринимать никаких суицидальных попыток. Антисуицидальный контракт позволяет психологу юридически обезопасить себя и побудить клиента сделать выбор между жизнью и смертью в пользу жизни, поскольку, если он решается на терапию, он признаёт, что терапия — за жизнь, про жизнь и для жизни. Директивная позиция психолога в этом подходе воспринимается как меньшее зло, по сравнению с угрозой суицида, т.е. как нечто допустимое в экстремальных для жизни клиента условиях и соразмерное степени риска.
Если первый подход условно можно назвать "медицинским", для второго подхода больше подошло бы название "гуманистического". Этот подход исходит из безусловной и абсолютной ценности свободы клиента, в том числе в таком сложном экзистенциальном выборе, как "быть или не быть". В этом подходе психолог не считает приемлемым для себя давить на клиента, занимать директивную позицию, к чему-либо принуждать клиента, даже если вопрос касается жизни и смерти.
В качестве яркого представителя второго подхода в юнгианском направлении можно выделить Дж. Хиллмана, который в книге "Самоубийство и душа" предлагал оригинальные методы работы с темой суицида. С его точки зрения, фантазии клиента о суициде отражают буквализацию более глубинных стремлений человека к символической, а не реальной смерти, а, значит, к трансформации. Проще говоря, думая о суициде, клиент хотел бы не физически умереть, а измениться самому, либо чтобы изменился мир вокруг него. И тогда важно не запрещать эти мысли в анализе, не избегать их, а, напротив, идти в них и прорабатывать этот материал, но исключительно символически. На практике это означает, что психолог свободно обсуждает с клиентом все фантазии последнего на этот счёт и предлагает символизировать их — нарисовать, красочно представить и попробовать понять, что должно произойти в результате этого действия, в чём его предельный смысл, к чему в итоге стремится клиент. Например, фантазии о собственной смерти у клиента могут включать горюющих друзей и родственников, и тогда можно предположить, что в жизни ему остро не хватает их внимания, но, возможно, он потерял надежду на обретение их любви при жизни. Или, мечтая о небытии и пустоте, клиент, на самом деле, хотел бы положить конец своим душевным или физическим страданиям, но не видит иного выхода. В конечном итоге, процесс символизации выводит клиента на осознание, что его предельным мотивом является не смерть сама по себе, а изменение ситуации, в которой он оказался.
Мысли о способе суицида также диагностичны, поскольку позволяют провести параллели с тем, как клиент справляется с проблемами в жизни. Например, фантазия о том, чтобы застрелиться, может указывать на накопившуюся, подавленную агрессию и на стремление резко разрубить узел своих проблем (одним выстрелом или ударом), а не аккуратно распутать его. Фантазии о том, чтобы умереть легко и безболезненно (под действием таблеток или газа) могут означать желание клиента уйти от проблем, а также нетерпимость к любой боли и фрустрации, что проявляется и в его жизни. На символическом уровне в этом случае хочется, чтобы проблемы были решены сами, без его участия, без его страданий, а он предпочёл бы не вовлекаться и просто забыться.
Аналогично важны для анализа и фантазии клиента о загробной жизни, если возникают мысли о смерти. Верит он или нет в её существование, как себе её представляет, какие чувства вызывают эти представления. Эти фантазии символизируют то, к чему, по сути, стремится клиент, когда думает о суициде. Если он фантазирует о рае, скорее всего, ему не хватает удовольствий и комфорта в жизни, если о пустоте — покоя и отдыха, если боится адских миров и мучений, похоже, за мыслями о суициде стоит нестерпимое чувство вины. Как правило, фантазии о наличии или отсутствии и качестве загробной жизни тесно связаны с религиозными представлениями клиента, которые также могут стать ресурсом для проработки этой темы. Например, можно обратить внимание на то, как близкая клиенту по духу религия относится к этой теме, каким образом аргументирует допустимость или недопустимость суицида. Если клиент атеистичен по взглядам, можно рассмотреть эту тему с позиции рациональности — насколько рационально, с его точки зрения, как "быть", так и "не быть", и какие доводы сейчас во внутреннем конфликте перевешивают.
Обретая символическую форму, фантазия разряжается на уровне чувств, и вместо безысходности человек погружается в более широкий контекст скрытых смыслов этой темы. Таким образом, открывается возможность выйти за пределы этой темы, открыть для себя нечто другое, более важное и ценное. И для этого терапевту вовсе не нужно применять никакого давления и насилия, подобно санитарам, надевающим на пациентов смирительные рубашки. Всё-таки психологическая работа является более тонкой, и простым "нет, нельзя" или "пока мы с вами работаем, вы обещаете…" вряд ли решить столь сложную психологическую проблему.
С точки зрения представителей директивного подхода, антисуицидальный контракт является эффективной профилактической мерой, а главный акцент в работе они делают именно на заботе и безопасности. Однако в этом подходе есть некое противоречие. Ведь, если психолог показывает, что ему не всё равно, и он категорически не поддерживает фантазии клиента, во-первых, время контракта оказывается ограниченным (получается, что психологу не всё равно только во время работы, а после её окончания запрет внезапно снимается), а, во-вторых, директивная позиция открывает поле для опасных манипуляций. Зная о том, что для психолога это тревожная тема, клиент попадает в рисковую для себя ситуацию соблазна отреагирования, наказания терапевта несоблюдением контракта. Кроме того, условие контракта для продолжения терапии демонстрирует неверие психолога в то, что клиент справится с этой проблемой сам, без дополнительного контроля.
В недирективном подходе психолог демонстрирует уважение к любым мыслям и фантазиям клиента, а также полную готовность их принять, не осуждая и не диктуя клиенту, что ему делать. Однако этот подход также имеет свои ограничения, и стоит с осторожностью его применять к тем клиентам, способность к символизации у которых нарушена или развита не в полной мере, а также к клиентам в психотических состояниях, где размыта грань между символическим и реальным.
Во-первых, потому что психолог не даёт советов, но может дать конкретные рекомендации (выполнить определённую технику, понаблюдать за своими эмоциями в течение недели
