Краткое содержание
Психодинамическая психотерапия эффективна как способ понимания психологических конфликтов и психиатрических симптомов раковых больных, а также для планирования подходящих психологических методов лечения. Автор рекомендует, чтобы психотерапевт, лечащий онкологических пациентов, был знаком со следующими факторами:
- Естественное течение и лечение заболевания.
- Гибкий подход в соответствии с состоянием здоровья больного.
- Адекватная и реалистическая интерпретация защитных реакций.
- Беспокойство о проблемах качества жизни.
- Анализ контрпереноса, так как ему приходится иметь дело с очень больными пациентами.
Случаи из практики показывают специфические проблемы, с которыми сталкиваются психотерапевты, лечащие раковых больных. В дальнейшем эти случаи показывают эффективное использование психодинамических методов и информируют лечащего врача об удачных психотерапевтических вмешательствах.
Модель психодинамической психотерапии особенно полезна для понимания эмоциональных реакций раковых больных. Она объясняет появление психиатрических симптомов как реакцию на стресс от онкологического диагноза. Она также предлагает перспективу взаимоотношений между врачом и пациентом, что полезно для взаимопонимания и разрешения противоречий. Согласие и несогласие с рекомендациями по лечению рака можно понять в условиях принятия и сопротивления, как в психоанализе.
Современные теоретические модели психоанализа понимают эмоциональную симптоматику онкологических пациентов, а также выражают свою точку зрения по поводу лечения. Эго-психологическая модель предлагает взгляд на механизмы защиты и приспособления. Модель объектных отношений полезна в условиях осознания угрозы потери объекта и отношениях больного и лица, осуществляющего уход за ним. Психология "себя" подходит к ситуации угрозы собственной целостности и потребности в эмпатии.
В статье приведён краткий обзор данных о влиянии психосоциальных факторов и психотерапии на состояние здоровья пациента, рецидивы и продолжительность жизни. Исследование также освещает некоторые специфические проблемы, которые, по моему мнению, важны для любого психотерапевтического лечения онкологических больных. Представлено описание стадий ракового заболевания и психологических проблем, возникающих на каждой стадии, включая случаи из практики. Каждый случай рассматривается с психодинамической точки зрения, как понимали больного, и какие проблемы решались в ходе психотерапевтических сеансов.
Общие сведения
Психосоциальные факторы, а также психосоциальные вмешательства стали предметами для изучения по отношению к появлению рака, проблемам выживаемости, качества жизни и её продолжительностью. Сейчас доказано, что внешнее проявление эмоций, социальная поддержка, снижение уровня эмоционального стресса и боевой настрой связываются с улучшением выживаемости онкологических больных. Следовательно, в этой связи будет уместно ожидать, что психотерапевтические вмешательства, направленные на решение этих проблем, могут улучшить качество жизни, понизить уровень стресса и увеличить выживаемость раковых пациентов. Хилл и его коллеги в недавно опубликованном обзоре обнаружили, что в 12 из 17 клинических исследований психотерапевтическое лечение оказалось эффективным для снижения психологического стресса, только в 2 исследованиях улучшений не выявлено.
Некоторые исследования показали прямой положительный эффект социальной поддержки на выживаемость и продолжительность жизни. Первое и самое известное исследование Шпигеля и его соавторов показало, что за 10 лет наблюдений по статистике значительное преимущество в выживаемости имели женщины с раком молочной железы, участвовавшие в групповой терапии. Они прожили в среднем на полтора года дольше, чем контрольная группа. Ричардсон и его коллеги отмечают эффективность посещений на дому и просветительской психотерапии для больных лейкемией и лимфомой. Группа, прошедшая психотерапевтическое лечение, прожила значительно дольше, даже при том, что были различия в лечении. И наконец, Фавзи и соавторы, работавшие с пациентами с меланомой, выявили преимущества в отсутствии рецидивов и более быстрые сроки восстановления для 40 пациентов, которые были рандомизированно направлены на прохождение 6-недельного курса расширенной групповой психотерапии. На данный момент нет контролируемых клинических исследований о влиянии индивидуальной психотерапии на рецидивы заболевания и продолжительность, однако, клинический опыт внушителен.
Необходим краткий обзор психодинамических методов психотерапии, прежде чем мы рассмотрим типичные психологические проблемы больных с онкологическими заболеваниями, приходящих на консультацию. Вкратце, их многообразие включает в себя психоанализ и основанные на психоанализе разновидности психотерапии, такие, как исследовательская психотерапия, поддерживающая терапия и терапия кризисного вмешательства. Ближе всего к психоанализу относятся ориентированные на инсайтметоды психотерапии. Общие элементы включают в себя сосредоточение внимания на ключевых противоречиях и их присутствии в сегодняшней жизни больного, в истории его семьи и в пережитых событиях. Эти противоречия анализируются и активно прорабатываются с помощью психотерапевта, занимающего нейтральную позицию. Терапия кризисного вмешательства пытается облегчить симптомы кризиса и стабилизировать состояние пациента на основе анализа недавних событий, тем самым вызывая очищение души и влияя на окружающие условия. Поддерживающая терапия включает в себя поддержку, утешение и ободрение. Её целью является подавление симптомов путём создания позитивного переноса.
Подход к онкологическому больному
Каждый, кто намеревается проводить динамическую психотерапию с раковым пациентом, должен иметь представление о стадиях онкологического заболевания и задачах, стоящих перед больным и врачом. Больные, обращающиеся за помощью к психотерапевту на любой стадии болезни, требуют гибкого подхода. Необходимо, чтобы изначально их оценивали на основании имеющихся симптомов, а также общего состояния здоровья и стадии болезни. Они также нуждаются в психиатрической и психодинамической оценке. Изменчивая природа заболевания с диагнозом, терапией, ремиссией, рецидивами и терминальной стадией болезни требует, чтобы человек, проводящий сеансы психотерапии, обладал гибким подходом. Психоанализ и/или ориентированная на инсайт психотерапия могут сменяться терапией кризисного вмешательства или поддерживающей терапией (временно или постоянно, в зависимости от состояния пациента), в то время как больным, обратившимся за поддерживающей терапией или терапией кризисного вмешательства, позднее может понадобиться более интенсивная психотерапия.
Я также предлагаю реалистический подход к защитным реакциям, так как они связаны с тем, чтобы приспособиться к болезни и лечению. Защитные реакции нужно оценивать, помогают ли они приспосабливаться и соблюдать предписанный режим терапии, или они неадекватны. Оценочные суждения типа "отрицание — это хорошо" или "отрицание — это плохо" бессмысленны в клинической ситуации. Отрицание пойдёт на пользу больному, если оно предотвратит появление тревоги или депрессии без вмешательства в ход лечения или нарушения жизненных целей пациента; эмоциональные реакции, связанные с прогнозом, часто отрицаются. Однако, другие могут использовать отрицание своих проблем со здоровьем для того, чтобы избегатьсоблюдения необходимых врачебных рекомендаций. В таких ситуациях нужно бороться с защитными реакциями отрицания для того, чтобы обеспечить наилучшее качество жизни. Аналогично, регрессию надо оценивать с точки зрения её клинических последствий. Регрессия у больных в терминальной стадии полезна с медицинской точки зрения, и её следует поддерживать, в то время как регрессию у пациентов в состоянии ремиссии нужно преодолевать и бороться с ней. Эти примеры рассматриваются в случаях из практики, которые будут представлены ниже.
Психотерапевтам также нужно учитывать проблемы качества жизни. Предполагаемая продолжительность жизни, взаимоотношения больного с врачом-онкологом и проблемы, связанные с симптомами, имеющимися в наличии у пациента, не должны выпадать из поля зрения психотерапевта. В этой связи он должен быть на стороне больного и не бездействовать. Я бы также рекомендовал продолжительную психотерапевтическую помощь, чтобы пациенты, у которых закончился курс лечения, возвращались в случае, если их заболевание прогрессирует.
Наконец, нужно уделить особое внимание, чтобы справиться с контрперенесением (Н. Стракер, из неопубликованного). Ошибки в этой связи могут привести к появлению механизмов самозащиты, которые не позволят психотерапевту общаться с пациентом в сопереживающей и участливой манере. На практике это может привести к преждевременному прекращению курса лечения или в отказе от пациента. Другие реакции включают в себя безнадёжность, депрессию, тревогу и низкую самооценку. Каждый год я нахожусь под впечатлением от членов каждой новой группы по психоонкологии, которые чувствуют, что они не в состоянии справиться, и хотят знать, действительно ли психотерапия может многое предложить тем людям, которые лицом к лицу сталкиваются с болью, ужасом, смертью и отчаянием. Они ещё не осознали эффективность эмпатии и переноса, особенно для терминальных больных. Консультации и группы поддержки с обсуждением случаев из практики очень полезны для предупреждения подобного рода реакций и предотвращения эмоционального выгорания.
Стадии рака:
Первая стадия — диагноз
Первая стадия — это постановка диагноза и стартовая терапия. С этим этапом большинство пациентов справляется на удивление хорошо. Шок, неверие, тревога, депрессия, чувство вины и горечь обычно вытесняются надеждой, что стартовая терапия будет успешной. Очень важно и чаще всего встречается положительное отношение к лечащему врачу. Тем не менее, на этой стадии некоторым больным нужна помощь психотерапевта. Тех пациентов, которые много времени посвятили профилактике болезней путём соблюдения диет, тренировок, здорового образа жизни, раковый диагноз может привести в замешательство. Многие больные считают, что они спровоцировали у себя онкологическое заболевание из-за того, что недостаточно хорошо справлялись с жизненными нагрузками, и это вызвало сбой их иммунной системы. Другие, которые также могут искать помощи у психотерапевтов, переполнены страхом смерти, страхом зависимости, угрозой потери силы, привлекательности, дохода или экзистенциального беспокойства в поисках смысла жизни. Некоторые больные, как отмечают онкологи, не могут следовать рекомендациям по лечению из-за отрицания, обсессивного паралича или депрессии.
В целом усилия психотерапевтов на этом этапе прежде всего направлены на адаптацию к кризису и выбору подходящего лечения. Поддерживающая терапия и кризисное вмешательство на кратковременной основе обычно эффективны для большинства пациентов. Подавление симптомов может достигаться обоими методами. При необходимости можно добавить психофармакологическое лечение. Для тех, у кого расстройства носят длительный характер, лечение стресса, вызванного заболеванием, может потребоваться ориентированная на инсайт психотерапия, чтобы помочь им принять ситуацию и прийти к адаптации к этой новой реальности.
Случаи из практики:
- Женщина средних лет с раком молочной железы, обладающая определёнными знаниями о влиянии стресса на иммунную систему, была направлена на краткий курс психотерапии. Она находилась в депрессии, была пессимистически настроена относительно возможного прогноза исхода заболевания и испытывала чувство вины, считая, что она сама спровоцировала у себя появление болезни. Она считала, что возникновение у неё рака связано с её супружескими изменами — наказание свыше, как она думала. На раннем этапе психотерапии она смогла принять тот факт, что она является онкологической больной. Ей также помогли установить связи между её чувством вины и супружеской неверностью: её собственная теория и причинно-следственные связи, где рак — это наказание, противоречила научным знаниям. Эта пациентка была подавлена нарциссическими травматическими переживаниями из-за утраты здоровья. Она была склонна к излишнему самолюбованию, присутствовали некоторые навязчивые черты. Она всегда гордилась тем, что может контролировать ситуацию и находится в хорошей физической форме. Болезнь для неё оказалась сокрушительным ударом. В какой-то степени она восстанавливала ощущение контроля тем, что обвиняла сама себя в появлении рака и чувствовала себя виноватой. Сеансы психотерапии были разделены на несколько этапов. Помощь пациентке в то время, как она переживала по поводу утраты здоровья, послужила стимулом к созданию позитивного переноса. Ей также помогли понять причины возникновения её заболевания и причины супружеских измен. Она работала над тем, чтобы сделать её брак гармоничным, и чтобы понять, почему она была неверна. Также она посвятила себя борьбе с раком и выступала в поддержку финансирования исследований в области онкологии. Она перестала посещать занятия после полутора лет занятий психотерапией периодичностью 2 раза в неделю, чувствуя себя контролирующей ситуацию и более оптимистически настроенной. Длительное наблюдение в течение 5 лет показало, что она чувствует себя хорошо и продолжает заниматься сбором денежных средств для исследований в области онкологии.
- Следующий случай был не столь удачным. Несмотря на динамическое понимание случая, клинический психотерапевт, наблюдавший больную, испытывал те же самые враждебные и агрессивные чувства, что и онколог, который дал направление на психотерапию. Женщина средних лет с раком яичников не соблюдала назначения врача по химиотерапии, и в связи с этим была направлена на сеансы психотерапии. У неё был затянувшийся конфликт с властями и проблемы в браке. Через несколько бесед с психотерапевтом у неё возник негативный перенос, повторяющий проблемы, которые у неё возникли с врачом-онкологом. Психотерапевт указал на её основные конфликты, так как они снова появились в общении во время занятий. Сеансы были бурными, с множеством споров, повторяющих проблемы, которые были у больной с её мужем и отцом. Пациентка внезапно перестала ходить на занятия и потерялась из поля зрения.
- В более удачном случае вмешательства проводивший сеансы клинический психотерапевт смог поддержать и сохранить результаты лечения онкологии путём интерпретационной динамической психотерапии. Женщина, подвергшаяся в детстве сексуальному насилию, была направлена к психиатру из-за сложностей во время вагинальных осмотров и отказа от влагалищных имплантатов, установки которых требовало лечение запущенного рака шейки матки. Было обнаружено, что больной трудно соблюдать предписанное лечение из-за травмирующего опыта из раннего детства. Ей была рекомендована ориентированная на инсайт психотерапия. В то время, как с ней работала женщина-специалист, у больной было ощущение, что психотерапевт на неё посягает, и она выразила желание досрочно завершить сеансы психотерапии. Умелая интерпретационная работа её психиатра позволила проработать её основной конфликт — ощущение повторения сексуального насилия в психотерапии, вагинальных осмотрах и влагалищных имплантатах. С помощью психотерапевтических сеансов она смогла соблюдать назначенное лечение и добиться хороших результатов. Психотерапевтическая коррекция была непродолжительной, она проводилась раз в неделю до окончания курса лечения ракового заболевания.
Вторая стадия: Наблюдение
Стадия наблюдения после лечения рака (хирургического, химического и/или радиационного) обычно сопровождается смешанными чувствами. Больной рад, что закончились тяжёлые испытания болезненным лечением и побочными эффектами, но теперь ему приходится столкнуться с тем, что его здоровье существенно ухудшилось. Некоторые могут отрицать это новое ощущение беззащитности, других, наоборот, оно может переполнять. Угроза рецидива болезни или преждевременной смерти может привести к регрессии и бездействию некоторых больных, которые добились некой нестабильной адаптации. Другие, ранее не сталкивающиеся с осознанием собственной смертности, могут осознать, что у них есть нереализованные цели в жизни, и испытывать давление, что нужно немедленно заняться их воплощением.
Больные, которые обращаются за консультацией на этой стадии заболевания, обычно находятся в состоянии ремиссии и неплохо себя чувствуют физически. Наиболее распространены обращения за советом по поводу неудовлетворённости своей карьерой и/или отношениями. Я рекомендую, чтобы назначение этим лицам психотерапии основывалось на их психологических потребностях и психиатрических диагнозах. В этих группах будут те, кому понадобится ориентированная на инсайт психотерапия или психоанализ. У таких больных есть сильная мотивация, психологическая устойчивость, стрессоустойчивость и достаточно ума, чтобы заниматься методикой, предлагающей существенные психологические изменения.
Случаи из практики:
- Мужчину средних лет с лимфомой описывали как идеального пациента во время тяжёлого химиотерапевтического лечения. Когда терапия закончилась, онколог удивился, что, добившись отличных результатов и имея благоприятный прогноз, больной был в депрессии и волновался. Пациент, всего добившийся тяжёлым трудом, всегда контролировал свою жизнь, начиная с 8-летнего возраста, когда он разносил газеты. Он никогда не получал никакой финансовой помощи от своей семьи. Его упорный труд и умение брать на себя ответственность привели к значительному успеху в деловом мире и уверенности, что он в одиночку сможет полностью распоряжаться своей судьбой. У него началось эмоциональное противостояние с болезнью только после прохождения курса химиотерапии. Он чувствовал себя полностью уязвимым и неспособным зависеть от кого-то. Он любой ценой избегал зависимости, так как в детстве она приводила только к отвержению и разочарованию. На начальном этапе психотерапии большое внимание уделялось построению взаимоотношений с психотерапевтом. Его детство и механизмы приспособления пересматривались и обсуждались в соответствии с его нежеланием полагаться на кого бы то ни было. В то же время его потребность зависеть от его жены и детей, а также от психотерапевта, всячески поддерживалась. Также ему помогли испытать те чувства, от которых он отказывался и подавлял во время психотерапии. Его потребность всё держать под контролем была перенаправлена на более разумные цели. Он начал изучать информацию о своём заболевании и сосредоточился на том, как он сможет его преодолеть. Он осознал важность диеты и физических упражнений, а также как нужно изменить свой образ жизни, чтобы "контролировать свою судьбу". Он активно сотрудничал с лечащим врачом в изучении способов вести более здоровый образ жизни. Через 6 месяцев ремиссии он чувствовал себя более оптимистично настроенным и менее уязвимым, и он утверждал, что выглядит и чувствует себя моложе и сильнее, чем до болезни. Понимание характера и защитных реакций больного позволило провести динамическую терапию, направленную на снятие подавления эмоций и нежелание зависеть от других людей и перенаправление стремлений больного контролировать собственную жизнь на ведение здорового образа жизни.
- У двух пациенток в возрасте за 20 была сильная регрессивная симптоматика после тяжёлого лечения рака. Одна из них прошла длительную химиотерапию по поводу рака костей, другая перенесла две трансплантации костного мозга из-за лимфомы. Им обеим, было сложно приспособится к взрослой жизни после бурного подросткового возраста и уйти из дома, чтобы учиться в колледже. Известно, что матери обеих пациенток — тревожные личности. Оба отца были успешными и сильно привязанными к своим больным раком дочерям. Во время лечения онкологии обе больные вернулись в родительский дом и были вовлечены в старые семейные взаимоотношения. В обеих ситуациях были проблемы в браке у родителей. После лечения рака у пациенток наблюдались регресс и бездействие, они были неспособны оторваться от родителей (особенно отцов) и вести независимую жизнь. Для перехода к независимости обеим больным понадобилась интенсивная поддерживающая психотерапия 3–4 раза в неделю. В обоих случаях лечение прошло успешно, были проработаны конфликтные ситуации из прошлого, и сформировалась адаптация к онкологическому заболеванию. Это позволило пациенткам вернуться к независимой жизни: в одном случае — юридическая карьера, в другом — аспирантура. Одна из больных посещала психоаналитика на протяжении 5 лет и при дальнейшем наблюдении чувствовала себя хорошо, была замужем и имела детей.
- В некоторых случаях мужчины-трудоголики с успешной карьерой обращались за консультацией психотерапевта в стадии ремиссии онкологического заболевания. Они были нарциссическими личностями с поверхностными отношениями, чьим главным интересом в жизни было достижение финансовой состоятельности. Столкновение с осознанием собственной смертности привело их к беспрецедентному жизненному кризису. Когда они обратились за консультацией к психиатру, они ощущали бессмысленность своего существования, и что они не оставят после себя наследия. В основном таким пациентам лучше всего подходит интенсивная психотерапия или психоанализ. Улучшение взаимоотношений, а также активное участие в благотворительных организациях привело к более удовлетворительной адаптации.
В вышеуказанных случаях на стадиях лечения ремиссии пациенты чувствовали себя хорошо психологически и смогли избежать рецидивов болезни. Единственное исключение — пациентка с негативным переносом, которая прекратила сеансы психотерапии. Невольно напрашиваются причинно-следственные связи, но без контролируемых клинических испытаний такие выводы могут быть ошибочными.
Третья стадия: Рецидив
На стадии рецидива болезни и возобновления терапии повторяются этапы диагностики и начала лечения со следующими основными отличиями. Из-за того, что болезнь вернулась, пациент меньше верит в успех лечения. Больные могут обвинять себя или врачей за то, что считается неудачей. Наиболее характерные реакции — гнев, депрессия, тревожность и недоверие. Очень вероятно, что пациенты будут искать альтернативные методики терапии. Они меньше, чем раньше, соблюдают рекомендации по лечению. Появляются проблемы в отношениях между врачом и больным, особенно враждебность к врачу.
Психотерапевтические методы близки тем, которые применяются при постановке диагноза и начале лечения. Терапия кризисного вмешательства и эго-поддерживающая терапия совместно с назначением лекарственных препаратов или без них обычно достаточны для того, чтобы восстановить соблюдение плана лечения. Однако, больным с проблемами характера может потребоваться более интенсивная ориентированная на инсайт терапия, которая выдвинет на первый план соблюдение назначений врача, так как эта проблема вновь появляется во взаимоотношениях с психотерапевтом в форме сопротивления. Другие, чьи проблемы связаны с неадекватными защитными реакциями, такими, как отрицание, требуют противостояния, чтобы у них была возможность пережить то, что их надежды на длительную ремиссию не оправдались, и принять необходимость выбора нового лечения.
Пациенты, обращающиеся за психотерапевтической помощью на стадии рецидива онкологического заболевания, часто страдают из-за последствий того, что у них были слишком сильные защитные реакции или реакции отрицания в отношении их болезни, прогнозов или состояния здоровья. Далее приведены несколько примеров из клинической практики, где применялись психотерапевтические методики в соответствии с психиатрическим диагнозом и общим состоянием здоровья больного.
Случаи из практики:
- 70-летний мужчина, у которого не было маниакально-депрессивного психоза в анамнезе, был направлен на консультацию после того, как он был перевозбуждён, узнав, что у него рецидив рака. У него были все симптомы мании, и он не соглашался с рекомендациями обсудить необходимость дальнейшего лечения онкологии и психиатрии. Это был успешный бизнесмен, посвятивший свою жизнь занятиям фитнесом и тяжёлой атлетикой даже в возрасте 70 лет. Он был уверен, что победил рак. Было достаточно сложно привлечь больного к сотрудничеству в лечении маниакального эпизода. Врач-психотерапевт обратился за помощью к членам семьи после того, как пациент начал безрассудно транжирить деньги. Наконец, больной согласился принимать литий. Целью психотерапевтических сеансов было преодолеть реакции отрицания пациента с максимальной чуткостью и тактом, чтобы он не избегал лечения. Как и ожидалось, он впал в депрессию, но продолжил посещать сеансы поддерживающей психотерапии и принимать антидепрессанты и литий. Лечение помогло пройти ещё один курс химиотерапии и добиться успешной ремиссии.
- Молодой мужчина в возрасте за 30, гордившийся своей независимостью, никак не мог принять тот факт, что его здоровье ухудшается из-за рецидивирующей лимфомы. Его реакция отрицания была настолько сильной, что он подал заявку на замещение вакантной должности, требующей физической силы, и в компании, которая находилась в отдалённом городе. Его лечащий онколог, обнаруживший бегство от реальности, направил больного на консультацию к психотерапевту. Сеансы психотерапии потребовали чуткого отношения, но, после того, как были установлены доверительные отношения между врачом и пациентом, также понадобилось противостояние реакциям отрицания. Через несколько сеансов практикующий психотерапевт при поддержке своего научного руководителя открыто поговорил с больным. Психотерапевт указал на потребность больного из страха быть зависимым пытаться не замечать своей слабости и ухудшения здоровья и притворяться, что у него столько же сил, как и у здорового человека. Это психологическое толкование, повторенное несколько раз, позволило больному рассказать о своих страхах быть женственным и слабым в подростковом периоде. Пациент стал очень эмоциональным и на какое-то время очень зависимым от психотерапевта и постоянных сеансов психотерапии. Психотерапевт чувствовал себя виноватым, что вмешивается в защитные механизмы больного, и беспокоился, что подавленное моральное состояние пациента ослабит его способности бороться с болезнью. Научный руководитель поддержал психотерапевта, напомнив о необходимости бороться с неадекватным неприятием и страхом зависеть от кого бы то ни было и принять подавленность больного и его потребность в зависимости. Больной продолжил посещать длительную поддерживающую терапию во время прохождения курс химиотерапии и соблюдал рекомендации по лечению.
Четвёртая стадия: Терминальная стадия
Терминальная паллиативная стадия — самая трудная, особенно для терапевтов. Лишь недавно студентов-медиков и врачей научили лучше справляться с терминальной стадией болезни. Паллиативные техники могут снять боль, уменьшить тревогу, депрессию, бессонницу и другие неудобства до терпимого уровня, если врачи прошли хорошую подготовку и умеют работать без страха перед скорой смертью своих пациентов. На этой стадии консультация психиатра в больницах очень распространена. Помимо борьбы с психическими расстройствами, тревогой, симптомами депрессии некоторым больным и их семьям нужна психологическая помощь, чтобы решить, когда прекратить активную терапию, и как жить, зная, что твои дни сочтены. Также некоторые больные хотят обсудить возможность эвтаназии. Подчас пациенты более реалистично, чем их лечащие врачи, относятся к вероятным прогнозам и нуждаются в поддержке своего желания закончить тяжёлое лечение. Другим необходимо признание их прошлой жизни, и они могут нуждаться в том, чтобы передать незаконченные дела родственникам или друзьям. Кто-то также нуждается в комфорте и сочувственных поддерживающих отношениях, потому что он боится быть покинутым. Методики, основанные на понимании всемогущих идеализированных переносов, описанных в работах Кохута, и поощрение регрессии в терминальной стадии очень комфортны для некоторых пациентов. Нортон рекомендует помочь больному смириться с потерей объекта, стимулируя регрессивное отношение. Дейч пишет о важности урегулирования противоречий. Эйслер рекомендует, чтобы психиатр разделял веру больного в бессмертие и не уничтожимость материи, а также поддерживал защитные механизмы пациента и восхищался его внутренней силой. Наконец, Кассем придаёт особое значение интуитивному подходу и считает, что наиболее полезным является выслушать, когда больной сам про себя рассказывает. Основополагающими являются такт и поддержка.
Случаи из практики:
Следующие примеры из клинической практики доказывают пользу психодинамического подхода для терминальных больных, проходящих паллиативное лечение. Первый случай показывает, что иногда депрессия у пациентов, которые вели активную и самостоятельную жизнь, возникает из-за ощущения, что они утратили все способности контролировать ситуацию и силу, когда ослабли физически. Психотерапевтическое вмешательство, позволяющее человеку контролировать и тренировать свои силы даже будучи прикованным к постели, облегчает чувство пассивности и безнадёжности. Второй случай подчёркивает важность положительных установок для больных, долгое время находившихся в изоляции и испытывающих чувство покинутости. Третий случай, с близкой ко второму динамикой, потребовал добавления больших доз успокаивающих медикаментов, чтобы добиться достаточной регрессии, чтобы дать возможность больной использовать метод идеализирующего переноса, представляя образы родителей, чтобы рассеялось её паническое чувство беспомощности.
- 68-летний мужчина в терминальной стадии болезни отказался составлять завещание или помочь членам семьи построить планы по управлению его крупным и успешным бизнесом. Всю свою жизнь больной был очень активным человеком, которому доставляло большое удовольствие брать на себя ответственность. Ухудшение его здоровья привело к нехарактерной для него пассивности и тяжёлой депрессии. Обсуждения на психотерапевтических сеансах с пациентом сконцентрировались вокруг пересмотра его прежних жизненных исканий, его радости заботы о семье на протяжении многих лет, и его потребности ощущать, что он ещё контролирует ситуацию. Ему помогли ощутить, что у него есть достаточно сил, чтобы влиять на будущее своей семьи и свой бизнес. Больной снова смог почувствовать себя в положении человека, несущего ответственность. Он последовательно составил завещание и начал учить членов своей семьи управлять его бизнесом. Его новое ощущение цели привело к значительному облегчению депрессии, даже в последние недели жизни.
- 71-летний женатый отец двоих детей, находящийся в терминальной стадии рака толстой кишки чувствовал необходимость поговорить о своей жизни и решить некоторые семейные проблемы. Это было его первое обращение к психотерапевту. Он вёл очень активную и успешную профессиональную жизнь и был уважаем в деловом мире и в обществе. Он не мог успешно близко общаться с членами своей семьи. В этой связи он чувствовал свою вину. Лечение было сосредоточено на отражении достижений больного, давая близость, которой ему так не хватало. Также поднимались вопросы, которыми, как он чувствовал, он пренебрегал в своей семье. Психотерапевтические сеансы продолжались до самой смерти больного. Лечащий психотерапевт чувствовал удовлетворение от того, что помог пациенту улучшить последние дни своей жизни, поощряя его ближе общаться со своей семьёй, рассказывая о своих достижениях.
- У 52-летней разведённой матери двоих детей прогрессировали панические атаки после того, как появились симптомы, что её карцинома груди начала распространяться в мозг. Она потеряла четверть своего видимого поля зрения, за этим последовали слабость в руках и ногах, что послужил причиной панической беспомощности. Больная, чей уровень сознания был различным, находясь в сознании, пребывала в состоянии паники. Использование её психиатром комбинации бензодиазепинов, сильных транквилизаторов и его посещений два раза в день, пусть и недолгих, были попыткой успокоить её без чрезмерного употребления седативных средств. Семья была благодарна за то, что она могла больше времени находиться в сознании, уменьшив приём седативных медикаментов, и не испытывать панических атак, до тех пор, пока она не впала в кому.
Случаи из практики, описываемые в этой статье, показывают некоторые важные принципы, являющиеся уникальными для психотерапевтической работы с раковыми пациентами. Эти принципы включают в себя сосредоточенность на медицинских аспектах болезни, адаптивный, адекватный подход к защитным реакциям, например, отрицанию, внимание к проблемам качества жизни и особая чувствительность к проблемам контрпереноса, так как они относятся к онкологическим больным. Страх разрушить защитные реакции больных часто может привести к пассивности психотерапевта. Также общие проблемы контрпереноса, такие, как безнадёжность и депрессия, особенно когда врач сталкивается с очень больными или терминальными пациентами, часто приводят к преждевременному прекращению лечения по инициативе больного. Практикующие психотерапевты порой отрицают то, что они могут предложить существенную помощь больным, особенно в терминальной или паллиативной фазе лечения. Коллоквиумы и обсуждение клинических случаев должны придавать особое значение пользе переносов, которые вместе с применяемыми на практике терапевтическими методами могут улучшить качество жизни терминальных больных. Важность этого аспекта в подготовке специалистов противодействует отношению по принципу "Что я могу сделать?" со стороны тех, у кого мало практического опыта работы с терминальными онкологическими больными.
Динамическая психотерапия с онкологическими больными трудна и интересна в эмоциональном плане, она стимулирует интеллект и приносит огромное внутреннее удовлетворение. Дефицит времени часто улучшает мотивацию для психологических изменений и позволяют больному и врачу быстро и продуктивно работать над решением долговременных противоречий. Такого рода работа требует от психотерапевта веры в пользу динамической психотерапии перед лицом боли, страданий, смерти и быть способным справляться с близкими отношениями и потерей без ненужного саморазрушения.
Автор благодарит коллег с факультета психоонкологии Мемориального онкологического центра Слоан-Кеттеринг за разрешение использовать в этой статье некоторые их случаи из практики.
