Что такое зависимость?
Зависимость можно определить как императивный поиск эмоционального состояния, определённого типа переживания, внутреннего состояния, которое может быть вызвано либо продуктами (психотропными веществами, такими как алкоголь, наркотики, никотин), либо поведенческими моделями (например, зависимость от еды, работы, игр, сексуальной активности, интернета).
Зависимость характеризуется потерей контроля над поведением, что связано с явлением толерантности (для достижения того же эффекта требуется "все больше и больше"). Образ жизни всё больше определяется зависимостью и часто сопровождается серьёзными изменениями в области здоровья и социальной интеграции. Это навязчивое поведение, паттерны которого настолько фиксированы, что не могут быть изменены волей одного человека.
Физическое и психологическое здоровье, эмоциональное равновесие и социальное поведение изменяются по-разному в зависимости от типа наркотика или зависимого поведения. Изменяется осознание потребностей и чувств, зависимый человек страдает от эмоциональной нестабильности, а также от множества болезненных чувств, с которыми ему приходится сталкиваться: стыд, агрессия, чувство неудачи, вина. Социальная среда слаба или отсутствует, человек часто оказывается в изоляции; он может зайти так далеко, что нарушит социальные нормы своим поведением, преступлениями или насилием.
Как развивается зависимость?
Обычно считается, что зависимость компенсирует психологический дефицит. Люди, которые не могут удовлетворить свои основные психические потребности, пытаются восполнить этот недостаток наркотиками или зависимым поведением. Зависимые не имеют способности распознавать, называть и удовлетворять свои основные потребности. Чем больше они их компенсируют, тем больше они пренебрегают собой, и тем дальше они от осознания того, что им действительно нужно.
Они ведут себя так, чтобы избежать ответственности за себя: некоторые думают, что другие, такие как их партнёр, их родители или "общество", несут ответственность за их зависимость. Они будут избегать контакта, проецируя. Их позиция довольно агрессивна, и они охотно страдают, когда сталкиваются с собственным поведением и своей долей ответственности.
Другие берут всю ответственность на себя, отгораживаясь от социальной среды. Они чувствуют себя очень виноватыми во всех проблемах, которые они ставят перед окружающими. Эти люди склонны к депрессии, избегают контакта с помощью ретрофлексии, обесценивают себя и ведут себя самонаказывающими способами.
Таким образом, они не могут отличить свою ответственность от той, которая не является их обязанностью. Это сохраняет их зависимое поведение. Саморегуляция их органической системы серьёзно нарушена, контактный цикл блокируется практически на всех фазах. Во многих случаях могут быть диагностированы параллельные патологии: депрессия, связанная с алкоголем, беспокойство, связанное с наркотиками и другой наркоманией, пограничная структура, связанная с алкогольной зависимостью, наркотиками и т.д.
Следует отметить следующее парадоксальное явление: с одной стороны, зависимость от наркотиков или поведения действительно имеет поддерживающую или даже заботливую функцию и помогает человеку продолжать жить, но с другой стороны разрушает его физически и психологически, а также в его социальном измерении. Таким образом, аддиктивное поведение предотвращает страдания и смерть, но в то же время приводит к ещё большему страданию и смерти. Зависимость является смертельной болезнью, если её нельзя контролировать.
Можно увидеть в приёме наркотиков и аддиктивном поведении стратегии управления чувствами в невыносимых ситуаций. В своей истории эти люди часто страдали от физического или психологического насилия, злоупотребления властью или сексуального насилия. Многие из них получили травмы и страдают от недостатка любви.
Это похоже на борьбу за основную тему любви, как танец высокого риска на грани жизни и смерти. Этим можно объяснить привлекательность зависимых для многих людей: они подходят к этим человеческим темам более глубоко, чем многие другие. Под поверхностью зависимости тлеет расстройство структуры личности.
Важно признать, что поначалу аддиктивное поведение было значимым и креативным решением (творческим приспособлением), чтобы справиться с особенно стрессовой жизненной ситуацией. Но, начиная со своего творчества, пациенты с зависимостью в конечном итоге оказываются в ловушке замкнутого круга. Они больше не актёры в своей жизни, это зависимость, которая стала лидером. Таким образом, в начале каждой терапии зависимый человек должен признать это и капитулировать.
Феноменологическая диагностика зависимости
Малкольм Парлетт упоминает пять способностей (Parlett 2000), на которые можно ссылаться для описания следующих нарушений:
- Опыт: способность к экспериментам и творчеству ограничена и фокусируется на способах получения продукта. Поведение стало более ригидным и не может быть изменено без опасений. Склонность к контролю и "удержанию" перевешивает движение и изменение.
В психотерапии и психосоциальном консультировании важно побуждать этих людей шаг за шагом вносить небольшие изменения, развивать своё творчество и находить альтернативы, которые могут удовлетворить их потребности. - Тело: одна из целей аддиктивного поведения — обезболить себя, а не чувствовать. Зависимые люди не имеют хороших отношений со своим телом и не имеют лёгкого доступа к своим телесным ощущениям или чувствам.
В психотерапии и психосоциальном консультировании важно вернуть их к своим чувствам и чувствам, связанным с ними. Терапевты и консультанты будут использовать все инструменты сенсорного осознания. Они помогут исследовать ощущения тела и эмоции, они будут поддерживать осознанность и полное выражение. - Самопознание. У зависимых людей очень искажённое восприятие самих себя: с помощью наркотиков они пытаются чувствовать себя не таким, как они есть на самом деле. Их представления о себе искажены.
В терапии и консультировании хорошие вмешательства будут состоять из "отражения", предоставления обратной связи, обмена своей точкой зрения и выполнения ролевых игр, чтобы помочь получить доступ к другим точкам зрения о себе. Это будет способствовать их росту и повышению их способности находить более реалистичное представление о себе. - Реляционный. Реляционный потенциал очень плохой. Большинство зависимых живут изолированно и потеряли свои прежние отношения. Однако, если они всё ещё имеют отношения, они являются функциональными и инструментальными, они остаются поверхностными. Терапия и консультации должны заботиться об этом, противостоять им, но также и поддерживать, когда эти пациенты открываются. Эти люди должны тренироваться в социальной жизни, для того, чтобы испытать хорошие отношения, интимные и без злоупотребления властью, терапевтические отношения должны стать образцом и лабораторией.
- Самостоятельная ответственность: эти люди потеряли чувство ответственности за себя; это в значительной степени является логическим следствием длительной зависимости, когда наркотики становятся действующими лицами в жизни пациента и где пациент утратил способность принимать решения. Эти люди твёрдо верят, что именно общество, их родители, их бывшие учителя, обстоятельства и так далее несут ответственность за их состояние. Терапия и консультирование должны научить их, как вернуть чувство собственной ответственности. Внимание будет уделено языку: "Я" вместо "мы", "Я не хочу" вместо "Я не могу", "Я сделал" вместо "это случилось со мной". Глаголы предпочтительнее существительным, а активные формулировки — пассивным формулировкам (например, "я зависаю" вместо "я чувствую блок") — скажем "я прекратил отношения" вместо "всё закончилось". Необходимо создать экспериментальное пространство для принятия решений.
Зависимость в системной перспективе
Зависимость никогда не сводится к изолированному индивидуальному поведению. Важно увидеть, где и когда это началось, на каком фоне и в какой области социального контекста она появилась. Аддиктивное поведение часто выявляет аддиктивные системы, производящие зависимых индивидов, которые несут свои симптомы для всей саморазрушающей системы. В этих системах привыкания есть определённая динамика с различными и взаимодополняющими ролями. Так, Эрик Берн (1964) описал алкогольную зависимость как игру в смысле транзакционного анализа. В игру нельзя играть, если роли не приняты другими участниками системы. С социально-психологической точки зрения часто всегда ясно, что рассматриваемая система передала одному из своих членов миссию зависимости. Это может быть очень тяжёлая игра со смертельным исходом, потому что козёл отпущения должен быть принесён в жертву для всех.
Таким образом, в терапии и консультации, очень важно не пренебрегать этим аспектом зависимости: другие важные члены рассматриваемой системы должны быть включены в терапевтическом процессе. При изучении истории пациентов важно знать контекст возникновения зависимости, а также влияние, которое это поведение оказало на систему. Какую функцию вызывает зависимость в определённой социальной системе? Кому (чем) она служит? И что на самом деле нужно системе? Какие альтернативы могут привести к лучшему удовлетворению этих потребностей? Как привести их в действие?
Терапия
Терапевтическая работа с зависимостью проводится в несколько этапов. Первым шагом будет осознание заинтересованным лицом своей зависимости. Он должен научиться различать привычку, которая может быть изменена, и сложную зависимость, которая выходит из-под контроля. Пациенты и члены соответствующей системы должны признать, что человек стал зависимым, и что зависимость является серьёзным заболеванием, требующим помощи специалистов. Они должны сдаться перед властью зависимости. Это необходимая основа для мотивации терапии и изменения поведения.
Вторым шагом будет разорвать порочный круг, который поддерживает зависимость. Это можно сделать, экспериментируя с небольшими или большими изменениями в привычках и изменяя среду, в которой должно меняться поведение.
Третий шаг заключается в обнаружении неосознанных потребностей, которые были охвачены аддиктивным поведением. Каковы основные страдания о зависимости?
Даже когда зависимое поведение будет стабилизировано, и человек освободится нужно продолжать давать или исследовать новые альтернативы, чтобы получить лучшее удовлетворение основных потребностей. Недостаток вещества вызовет физический и психический кризис, в течение которого пациенты должны содержаться в терапевтической среде. Нужно проводить работу над основными вопросами, как "что смысл моей/жизни?", "какой человек я стал под влиянием моей зависимости, кто я сейчас, и кем я стану?". Крайне важно работать с перспективами на будущее.
Медицинское наблюдение будет направлено на восстановление лучшего физического здоровья, потому что большинство зависимых находятся в плохом состоянии здоровья: им приходится заново открывать свои ощущения и свои потребности, чтобы найти новые отношения любви к своему телу. Психотерапия выявит важность психических проблем, уходящих корнями в историю человека. Психосоциальное консультирование будет направлено на то, чтобы научить их снова общаться и правильно интегрировать социальные системы. В этом отношении групповая терапия и терапевтические сообщества являются инструментами выбора.
Чтобы реинтегрироваться в работу, пациенты должны будут восстановить сбалансированный ритм работы, отдыха, питания и сна, а также ритм дня/ночи, потому что ритм их жизни в основном полностью нарушен. Им также потребуется некоторая форма повышения квалификации и/или профессиональной переподготовки, поскольку многие из них оставили всё до окончания учёбы или полного обучения.
Таким образом, терапия зависимых должна быть многомерной и мультимодальной. Она должна включать тело, душу, дух и социальную среду.
Трудно избавиться от зависимости в амбулаторных условиях. Это работает только с людьми, которые, как правило, хорошо интегрированы и высоко мотивированы. Обычно есть амбулаторная фаза работы, чтобы получить мотивацию, затем фаза терапии в клинике или терапевтическом сообществе, а затем новый этап амбулаторной работы, чтобы закрепить терапевтический процесс.
Терапия зависимого поведения является долгосрочной и, как правило, поначалу не будет окончательной. Рецидивы — это нормально.
Давайте проясним: нет единой "правильной" или "хорошей" терапевтической программы. То, что хорошо для одного, может быть плохо для другого. Важно индивидуализировать уход и посмотреть, как реально можно помочь такому и другому человеку.
Исследования показывают, что в долгосрочной перспективе 1/3 зависимой терапии являются успешными, 1/3 не помогают, а 1/3 пациентов выздоравливают самостоятельно, без терапии. Это показывает, насколько важно реализовывать программы снижения вреда, когда люди не находят мотивации для проведения терапии. А там, где есть мотивация, нужно применять терапию, чтобы найти лучший способ помочь и не бросать попытки пробовать снова и снова.
О перспективе гештальт-терапии
Терапевту придётся противостоять, поддерживать и полагаться на опыт и эксперименты. Гештальт-терапия предлагает широкий спектр вариантов работы в этом направлении.
В гештальте мы работаем с феноменологией. Мы не интерпретируем, мы мало объясняем, но мы комментируем и сопоставляем соответствующим образом то, что появляется, что можно увидеть и услышать.
У нас есть целые методы и эксперименты для поддержки контактных функций. Мы умеем не только распознавать негативные аспекты аддиктивного поведения, но и видеть пользу, ценить любые симптомы, такие как поиск творческого решения невыносимой ситуации. Мы хорошо подготовлены к тому, чтобы противостоять поведению, которое имело смысл в определённой ситуации и более не имеет, чтобы создавать вместе с пациентами изменения в их стереотипных моделях.
Когда мы ставим диагнозы, мы всегда учитываем то, что хорошо развито (что является ресурсами), что отсутствует и может быть расширено с помощью рабочей терапии и обучения, а также то, чего не хватает и невозможно вылечить, требуя адаптированных стратегий.
