Символдрама и имагинативная телесно-ориентированная психотерапия в лечении психосоматических заболеваний: история и современность, мотивы и психотехники

Свою высокую эффективность символдрама доказала прежде всего в работе с психосоматическими заболеваниями. Можно сказать, что психосоматика — это "конёк" символдрамы. Создатель символдрамы, известный немецкий психотерапевт проф., д.мед.н. Ханскарл Лёйнер (1919–1996) с 1975 по 1985 гг. руководил отделением психотерапии и психосоматики Центра психологической медицины при клинике Гёттингенского университета в Германии. Таким образом, с самого начала развития символдрамы Ханскарл Лёйнер придавал особое значение использованию символдрамы именно при лечении психосоматических заболеваний.

После смерти Ханскарла Лёйнера в 1996 г. Международное общество Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии (МОКПО) возглавил д.мед.н. Эберхард Вильке — главный врач психосоматической и психотерапевтической клиники психоаналитической ориентации "CIRTIUS-KLINIK" в г. Маленте на севере Германии, что отражает важность психосоматики для Кататимно-имагинативной психотерапии. Э. Вильке много раз приезжал в Россию и Украину с лекциями и семинарами о возможностях использования символдрамы в психотерапии психосоматических заболеваний. В 1998 г. он впервые посетил Россию и провёл семинар "Использование метода символдрамы в психотерапии психосоматических расстройств" в г. Иркутске. После этого он ещё два раза приезжал с семинарами об использовании символдрамы в психотерапии психосоматических заболеваний в Россию (в Москву и Пятигорск) и шесть раз на Украину (в Киев, Львов и Ялту). В августе 2001 г. 26 психотерапевтов из России и Украины побывали в Германии по приглашению доцента МОКПО д.мед.н. Георга Глеттлера, который провёл в своём загородном доме в Дитрихсхольце (провинция Альгой на юге Германии) семинар "Символдрама в лечении психосоматических заболеваний". Российские и украинские психотерапевты посетили возглавляемую Г. Глеттлером психосоматическую клинику "Альпенблик" в Исни-Нойтраухбурге. В апреле 2010 г. делегация из России, Украины и Казахстана в составе 44 человек посетила семинар Э. Вильке "Кататимно-имагинативная психотерапия психосоматических расстройств" в курортном городке Бад Лаутерберге в Германии.

С 2011 г. началось интенсивное сотрудничество МОО СРС КИП со Среднегерманским обществом Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии (MGKB) и Институтом психосоматики и психотерапии в г. Потсдаме (Германия), которым руководит создатель Имагинативной телесно-ориентированной психотерапии д.мед.н. Вольфганг Лёш. За четыре года В. Лёш девять раз посетил Россию, Украину и Казахстан со своими семинарами и лекциями, а коллеги из России, Украины и Казахстана девять раз ездили на обучение в Институт психосоматики и психотерапии в Германию. Обучение Имагинативной телесно-ориентированной психотерапии у В. Лёша прошло более ста специалистов из России, Украины и Казахстана. Описание Имагинативной телесно-ориентированной психотерапии подробно представлено в статье Е.Н. Родиной и Р.Ф. Беспальча "Имагинативная телесно-ориентированная психотерапия: описание метода и практическое применение" (Родина Е.Н., Беспальча Р.Ф. 2014).

Х. Лёйнером, Э. Вильке, Г. Глеттлером, В. Лёшем была разработана стратегия психотерапии различных психосоматических заболеваний, описаны специальные мотивы символдрамы и особенности психотерапевтических техник. Ниже представлены основные мотивы символдрамы, которые особенно эффективны в работе с психосоматическими заболеваниями. Э. Вилке предлагает следующие мотивы символдрамы для психотерапии психосоматических расстройств:

1. "Мой луг".
2. "Ручей" или "Озеро" как основные мотивы на начальном этапе работы с психосоматическими заболеваниями.
3. "Опушка леса".
4. "Прекрасный цветок, растущий навстречу солнцу" или "Цветок, у которого всё есть для хорошего роста и развития".
5. "Идеал Я".
6. "Дом".
7. "Интроспекция внутренностей тела" или "Путешествие внутрь своего тела"; "Поиск места, где больно".
8. "Облако".

В работе с психосоматическими пациентами хорошо зарекомендовали себя также следующие мотивы:

• "Дерево".
• "Вода, где было приятно".
• "Строительство дома".
• "Место, где я был очень счастлив".
• "Оазис".
• "Посадить сад и ухаживать за ним".
• "Источник сил".
• "Древний храм, где происходит исцеление".

В. Лёш предлагает следующие мотивы:

• "Место внутреннего покоя и защищённости".
• "Внутренний советчик".
• "Я и моя болезнь".
• "Я и моя агрессия".
• "Я и мой страх".

Представляя образы, пациент рассказывает о своих переживаниях сидящему рядом психотерапевту. Психотерапевт как бы "сопровождает" пациента в его образах и, если необходимо, направляет их течение в соответствии со стратегией лечения. Длительность представления образов в среднем около 20 минут, но не должна превышать 35–40 минут. Количество необходимых для лечения сеансов и их частота не имеют такого принципиально важного значения, как общая длительность психотерапии. Для успешного лечения психосоматического заболевания психотерапия должна продолжаться с одним пациентом около двух лет. За это время проводится около 50 сеансов. В начале психотерапии сеансы проводятся с частотой 2–3 раза в неделю, затем 1 раз в неделю, а в конце лечения 1 раз в 3–4 недели. В последнем случае каждое занятие продолжается дольше, чем обычно, — около полутора часов. Символдрама проводится как в индивидуальной, так и в групповой форме. Символдрама может быть также составной частью семейной психотерапии.

Так как у пациентов с психосоматической патологией нарушена важнейшая функция символообразования и нет достаточной интроспективной рефлексии своего эмоционального состояния, в работе с ними не может быть использована вербальная техника классического психоанализа. Более того, у больных с психосоматической патологией обычная, немодифицированная психоаналитическая психотерапия, по меньшей мере, в начале лечения может вызвать даже ухудшение состояния. Толкования в классическом аналитическом смысле воспринимаются не как побуждение к прогрессивным изменениям, а как сдерживающий фактор, и даже могут приводить к декомпенсации соматического заболевания. Поэтому на начальных этапах проведения психотерапии с психосоматическими пациентами не рекомендуется интерпретировать символическое значение бессознательного материала и прорабатывать внутренние конфликты.

Необходимое аналитическое правило абстиненции может восприниматься психосоматическим больным как недостаточное внимание и теплота в отношениях с психотерапевтом. Психосоматическим больным недостаёт также другой важнейшей предпосылки аналитической психотерапии — гнёта психических страданий, который вторично обычно проявляется только в форме соматических симптомов или связанного с ними общего депрессивного фона.

Так как предрасположенность к психосоматическим заболеваниям закладывается на наиболее раннем, "довербальном" периоде развития объектных отношений (в первые полтора-два года жизни), при психосоматических заболеваниях используют различные виды невербальной и полувербальной психотерапии (телесно-ориентированная психотерапия, дыхательная гимнастика, аутотренинг, упражнения по мышечной релаксации, музыкальная психотерапия, танцевальная психотерапия, имагинативная психотерапия, символдрама, гештальт-терапия, психодрама). Психоаналитическая психотерапия может подключаться только на последующих этапах лечения, когда у пациента уже достаточно дифференцируется структура "Я", появятся предпосылки для работы с сопротивлением и разовьётся способность к символообразованию как условие эффективности вербальных интеракций.

В психотерапии психосоматических заболеваний особенно важно научить пациента переживать и выражать свои агрессивные чувства — в том числе по отношению к близким людям и психотерапевту. Так, в танцевальной психотерапии этому, например, служит древний хороводный "Танец Св. Георга", в котором стоящие в хороводе пациенты "убивают" воображаемым копьём представляемого в центре круга дракона (змея, таракана, противника, болезнь). При этом, благодаря эффекту групповой динамики снимается значительная часть груза чувства вины, который распределяется между участниками танца. Профилактике возникновения и усиления чувства вины за проявленную агрессию служит другой повторяемый элемент танца — танцующие идут под весёлую музыку по кругу и радуются, что "убили" дракона.

Другой важный принцип лечения психосоматических заболеваний связан с тем, что, проводя психотерапию, нельзя пренебрегать общей соматической терапией. Психотерапия не может выступать альтернативой соматического лечения. Она должна умело дополнять его.

Психотерапия психосоматических заболеваний должна иметь поддерживающий (суппортивный) характер, когда психотерапевт поддерживает пациента, помогает ему. Это способствует установлению положительных, доверительных отношении. Здесь важную роль играет положительный перенос на психотерапевта со стороны пациента. Психотерапевт хвалит пациента, укрепляет его веру в себя и повышает самооценку, что способствует "нарциссической подпитке" пациента. Пациент как бы получает ту "первичную любовь" (М. Balint 1970), которую он "недополучил" в самом раннем детстве. Особенно в начале психотерапии следует избегать конфликтных элементов. На начальных этапах лечения психосоматических заболеваний психотерапевтическое воздействие должно быть направлено на снятие психического и соматического напряжения и удовлетворение архаических потребностей (прежде всего, нарциссических и оральных).

Один из психотерапевтических механизмов при прорабатывании психосоматических нарушений — это так называемая контролируемая регрессия, регрессия на службе у психотерапии, переживаемая в лёгком состоянии расслабления в ходе психотерапевтического сеанса. М. Балинт называл её регрессией ради прогрессии (М. Balint 1970). Пациент как бы возвращается к переживанию своих прежних состояний, берущих часто начало в самом раннем детстве. Находясь в благоприятных условиях поддержки и покровительства со стороны психотерапевта (М. Балинт говорил в этой связи о "добродушной, доверчивой атмосфере"), пациент освобождается от своего "фальшивого self", закрывающего ему доступ к "подлинному self", к его настоящей сущности. Регрессия как бы делает ненужной работу этой защитной структуры.

От "здоровой" психотерапевтической регрессии следует отличать так называемую злокачественную регрессию (М. Балинт говорил о малигной регрессии), погрузившись в которую, пациент сам из неё не выходит. Если при контролируемой регрессии пациент переживает свои инфантильные желания и потребности, смиряясь с их ограниченным осуществлением, то при злокачественной, малигной регрессии он зацикливается на осуществлении этих желаний в реальной жизни.

Ещё одна особенность психотерапии больных с психосоматической патологией связана с внешними условиями лечения. Психотерапия может проводиться как в амбулаторной, так и в стационарной форме. На Западе преимущество психотерапии в специализированной психосоматической-психотерапевтической клинике обусловлено тем, что там обеспечивается "обстановка защищённости", благодаря меньшему воздействию патогенного влияния семьи, работы или другого социального окружения. Этому же служит проведение — именно уже в начале психотерапии — одной или нескольких бесед с семьёй пациента, а иногда и семейной психотерапии. Необходимо наладить, насколько это возможно, кооперацию с семьёй пациента в вопросах психотерапии. Пренебрежение сотрудничеством психотерапевта с семьёй пациента может стать причиной "застопоривания по непонятной причине" индивидуальной или групповой психотерапии.

Важнейшее условие проведения психотерапии психосоматических заболеваний — это постоянное супервизирование психотерапевтом своей работы у опытного специалиста-супервизора или в супервизионной группе. Только таким образом можно обеспечить высокую эффективность использования символдрамы и Имагинативной телесно-ориентированной психотерапии в лечении психосоматических заболеваний.