Психологические причины дисменореи

"Все наши взаимоотношения с окружающим миром отражают наше отношение к самому себе".

Луиза Хей.

Понятие дисменореи

Дисменорея — это (dysmenorrhoea) болезненные менструации.

В международной классификации болезней болезненные менструации закодированы термином "дисменорея", в отечественных справочниках используется термин "альгоменорея" и "альгодисаменорея", подразумевающий болезненность менструаций, не имеющую органическую причину (профессор В.Н. Прилепская, Е.А. Межевитинова).

Статистика дисменореи в разных странах мира

По данным различных исследователей, частота дисменореи в России колеблется от 8 до 80%, при этом часто статистически учитывают только те случаи дисменореи, которые сопровождаются ухудшением общего состояния женщины и снижают нормальный уровень активности или требуют определённого медицинского вмешательства.

По наблюдениям шведских исследователей, 20–30% женщин испытывают в этот период болезненные ощущения, а 6% становятся хотя бы на несколько часов нетрудоспособными.

В Японии насчитывается 27 миллионов женщин репродуктивного возраста, и одна треть из них признали, что испытывают менструальные боли, которые могут быть связаны с дисменореей и требуют определённого медицинского вмешательства.

Так, в США примерно 5 миллионов молодых женщин страдают данным нарушением, большинство из них испытывают интенсивную боль, а 10% не в состоянии работать в течение некоторого времени ежемесячно.

Этиология и патогенез

Единого мнения по этим вопросам нет. Вероятно, это связано с многофакторностью изменений в организме при этой патологии, в частности с анатомическими, эндокринными, психологическими. Этиологию и патогенез целесообразно рассматривать в зависимости от формы дисменореи и периода её возникновения (первичная и вторичная).

Классификация дисменореи. Различают:

• первичную (спазматическую) дисменорею,
• вторичную (приобретённую) дисменорею,
• предменструальный синдром,
• предменструальное дисфорическое расстройство.

Первичная (спазматическая) дисменорея (primary (spasmodic) dysmcnorrhoea) наблюдается у молодых женщин с ранней юности и вплоть до климакса.

Она возникает у 50% девушек от 12 до 25 лет в результате стрессов, нервного напряжения, переутомления. Первичная дисменорея не имеет под собой никакого заболевания, связанного с репродуктивной системой. И чаще всего является наследственной (болезненные менструации были так же у бабушки и мамы).

Причинами первичной дисменореи может быть:

1. Маленькая или чрезмерно загнутая матка, а также воспалительные и опухолевые процессы в половых органах.
2. Болевой синдром может возникать и у женщин, у которых ранее менструации были безболезненными.
3. Гормональные нарушения (связаны с выработкой избыточного количества простагландина в организме женщины).
4. Психические факторы, как результат стресса, нерешённых психологических проблем (например, конфликты с партнёром).

У молодых девушек с ещё не установившимся циклом к дисменорее ведёт большая эмоциональная нагрузка, например, по поводу экзаменов или взаимоотношений c молодым человеком. Если за стрессом последует дискомфорт внизу живота, то боль становится напоминанием о том, что женщина не столь сильна, как мужчина, и оттого не справится с большими задачами.

Симптомы выражают страх перед ответственностью и взрослением (часто у женщин с жёстким характером, склонностью доминировать, либо, наоборот, задерживаются на пассивной ступени в своём развитии, ищут материнской защиты перед взрослой жизнью).

Первичная дисменорея часто является средством глубоких внутренних конфликтов. Они могут корениться в негативном отношении матери к менструации, если оно передавалось дочери. Здесь матери скорее говорят об оплодотворении, беременности и родах, чем о менструации. Семейная ситуация при наступлении цикла имеет большое значение для женской роли.

Взрослые женщины жалуются на сильные боли (для части женщин боль выражает страх перед репродуктивностью) при неудовлетворённых сексуальных потребностях, а другие наказывают себя болью за то, что желанная беременность опять не наступила.

Боль — это интегративная функция, мобилизующая самые разнообразные функции организма для его защиты от воздействия вредящего фактора и включающая такие компоненты, как сознание, ощущение, память, мотивации, эмоции, вегетативные, соматические и поведенческие реакции. Реакции, возникающие у животных и человека на действие раздражителя, который может вызвать повреждение организма или несёт в себе опасность, называют ноцицептивными реакциями.

Описание боли с точки зрения медицины

Вопрос о том, имеются ли специфические рецепторы боли или боль возникает в результате раздражения различных рецепторов при достижении определённой интенсивности раздражений, до сих пор является предметом научной дискуссии. Согласно наиболее распространённому мнению, один из компонентов боли — болевое ощущение возникает при возбуждении свободных нервных окончаний.

Как указывалось выше, для возникновения болевых ощущений необходимо раздражение нервных окончаний биологически активными веществами (к ним можно отнести кинины, простагландины, а также некоторые ионы — К, Са); в норме находящимися внутри и вне клеток.

Понятия "болевые рецепторы" и "проводники боли" следует считать условными, так как само болевое ощущение формируется в центральной нервной системе. Процесс передачи и обработки возбуждений, формирующих боль, обеспечивается структурами, расположенными на разных уровнях центральной нервной системы. Важнейшей структурой, осуществляющей обработку информации, поступающей в головной мозг, является ретикулярная формация, где реакция на болевое раздражение проявляется раньше, чем в коре больших полушарий. Эта электроэнцефалографическая реакция выражается в появлении медленного регулярного ритма частотой 4–6 колебаний в 1 с., который получил название ритма напряжения, так как сопровождает состояние стресса.

Описание боли с точки зрения психологии

Интенсивность болевого ощущения зависит от ряда факторов: типа вегетативной нервной деятельности, психологического состояния, эмоционального фона, обстановки, в которой находится пациентка, и многих других факторов. Известно, что сильные мотивации, усилия воли самого больного, переключение внимания на какую-либо интеллектуальную деятельность могут уменьшить или даже полностью подавить болевые ощущения.

Важную роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации играет восприимчивость к боли. При ряде нарушений психики возможно изменение болевой чувствительности и даже "безболевое" течение тяжёлых патологических состояний.

Эмоциональная реакция, выражающаяся в форме тоски и постоянной тревоги, нейро-вегетативно-эндокринных изменений и характерном ощущении страха, является связующим звеном между психологической и соматической сферами. Полное развитие чувства страха предотвращено защитными физиологическими механизмами, но обычно они лишь уменьшают, а не устраняют полностью эти физиологические явления и их патогенное действие. Этот процесс можно рассматривать как торможение, то есть состояние, когда психомоторные и словесные выражения тревоги или враждебных чувств блокируются таким образом, что стимулы, поступающие из ЦНС, отводятся к соматическим структурам через вегетативную нервную систему и, таким образом, приводят к патологическим изменениям в различных системах органов.

Отношение определённого типа личности к данной проблеме

1. Тревожный тип личности включает беспокойство по поводу заметной потери крови, опасения за способность к деторождению, страх во время приступа боли.
2. Ипохондрический тип личности проявляется в виде мыслей об онкологическом заболевании, гнойном аппендиците и возможности смерти, связанных с неприятными ощущениями внизу живота.
3. При меланхолическом типе личности больные переживают чувства женской неполноценности, не видят для себя перспектив, уединяются, плачут, иногда испытывают желание жить.
4. При неврастеническом типе личности больные легко обижаются, с раздражением заявляют, что им не повезло в жизни, плачут, ожидая утешения.
5. При сенситивном типе личности девушки долго не обращаются к врачу из-за обострённой стыдливости и опасений огласки.
6. При апатическом типе личности отмечается рецидивирующее течение заболевания и характеризующееся безразличием больной к исходу болезни, результатам обследования и лечению, теряется интерес к учёбе, ограничивается круг общения. В основном расстройство обычно наблюдается у невротичных женщин, которые не могут примириться со своей ролью женщины. Менструации пугают их, бросая вызов недостаточной зрелости, или унижают, мешая чувствовать себя в доминирующей мужской роли.
7. У ипохондрических пациенток в происхождении расстройства участвует тревожное ожидание симптомов нездоровья. Молодые пациентки нередко перенимают негативное отношение к менструации от матери. Фригидность, страх сексуального контакта и аноргозмия, а иногда и вагинизм приводят к половому воздержанию, которое сопровождается стойким нейровегетативным напряжением и чувством неудовлетворённости. В счастливом браке или после желанной беременности и родов расстройство может исчезнуть. С другой стороны, дисменорея может возникнуть и у женщины в качестве регрессивной защиты.

Вторичная (приобретённая) дисменорея (secondary (congestive) dysmenorrhoca)

Обычно возникает у 30–45% женщин после 25 лет, обусловлена органическими изменениями в органах малого таза. Она, как правило, возникает через несколько лет после начала менструаций, а боли могут появляться или усиливаться за 1–2 дня до начала менструального кровотечения.

Причиной появления этих болей служат воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, фиброма матки или наличие в матке женщины ВМК.

Симптомы и причины вторичной дисменореи (болезненных месячных).

Все симптомы, сопровождающие болезненные менструации, можно разделить на:

• эмоционально-психические,
• вегетативные,
• вегетативно-сосудистые,
• обменно-эндокринные.

Эмоционально-психические нарушения:

• раздражительность,
• анорексия,
• депрессия,
• сонливость,
• бессонница,
• булимия,
• непереносимость запахов,
• извращение вкуса и др.

Вегетативные расстройства проявляются как:

• тошнота,
• отрыжка,
• икота,
• озноб,
• ощущение жара,
• потливость,
• гипертермия,
• сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота.

Вегетативно-сосудистые симптомы чаще выражаются как:

• обморок,
• головная боль,
• головокружение,
• тахикардия или брадикардия,
• экстрасистолия,
• боли в сердце,
• похолодание и чувство онемения рук и ног,
• отёки век, лица и др.

Обменно-эндокринные симптомы:

• рвота,
• ощущение "ватных" ног,
• резкая слабость,
• зуд кожи,
• боли в суставах,
• отёки, полиурия и др.

В отличие от первичной дисменореи, вторичная дисменорея более разнообразна в симптомах: от неприятной тяжести в пояснице, болезненными спазмами в низу живота, до сильных, похожих на колики болей, которые начинаются, как правило, за несколько дней или даже за две недели перед наступлением менструации. Болезнь иногда сопровождают судороги, поносы, тошнота, доходящая до рвоты, а также общая слабость.

Возможны такие явления, как повышенное артериальное давление и усиленное сердцебиение, головная боль, а также бессонница и депрессия. При первичной дисменорее патологические признаки при обследовании отсутствуют.

Предменструальное дисфорическое расстройство включает ухудшение самочувствия и настроения перед или во время менструаций, выраженное настолько, что мешает обычным занятиям.

Симптомы препятствуют профессиональной деятельности, обучению, привычной социальной активности, нарушают межличностные отношения. Степень выраженности синдрома во многом зависит от способности женщины переносить неприятные ощущения, тревоги по поводу их появления, количества стрессов в её жизни.

Несмотря на периодичность расстройства и его связь с менструальным циклом, оно чаще расценивается как неправильное поведение и соотносится с супружескими ссорами или проблемами на работе.

Расстройство может включать истерические и конверсионные симптомы. Во время беременности у таких женщин нередко наблюдаются тревожные опасения за жизнь желанного ребёнка и ипохондрические фобии. После родов у них бывает апатия, мучительное чувство неспособности испытывать любовь к мужу, к ребёнку, навязчивый страх ударить ребёнка ножом, бросить с балкона, суицидальные мысли.

В психодинамике расстройства определённое значение имеет страх утраты, который, так же как при запоре, приводит к состоянию напряжённости и регрессивному замыканию в себе. Во время месячных появляются переживания утраты, сожаление о несостоявшейся беременности, о ранее сделанных абортах. Менструация отождествляется с нечистотами, гениталии воспринимаются как грязные, а личность — как обесцененная.

Определённое значение придаётся также страху беременности. Многие женщины переживают приём пероральных противозачаточных средств как вмешательство, которое нарушает целостность их тела, что ведёт к страху потери идентичности. При этом имеет значение неосознанное чувство вины, связанное с представлением о том, что сексуальное удовлетворение обязательно должно сопровождаться страхом и жертвой.

Ещё одна мотивация — боязнь пассивных и зависимых женщин брать на себя ответственность в принятии решения о способе предохранения. Такие женщины предпочитают возлагать эту ответственность на партнёра (им приходится опасаться беременности, поскольку презерватив менее надёжен, чем гормональные контрацептивы).

Приведу примеры работы (из личного опыта):

На консультацию обратилась Наталья, 30 лет. Замужем. Дисменорея 2 года. На втором яичнике образовалась фолликулярная киста. Со слов клиентки, планирует беременность. Испытывает страх боли при mensis, страх ненаступления беременности. Во время консультации выяснилось, что у Натальи есть большие обиды на отца. В детстве отец пил и бил мать, дочерью пренебрегал. После смерти родного брата Н. отмечает чувство вины (когда брат "дебоширил" пьяный в квартире Натальи, она его выгнала, он вышел из подъезда и его сбила машина).

Психокоррекционная работа проводилась с чувствами вины и обиды, со страхом умереть в родах. Рассматривалась генограмма расширенной семейной системы, где были отмечены смерти мужчин и детей.

В результате психологической коррекции, через 1 месяц у Натальи прошла боль во время mensis, фолликулярная киста исчезла, она перестала испытывать страх, чувство вины, обиду, появилась уверенность в себе, улучшились взаимоотношения с мужем, и через 4 месяца наступила долгожданная беременность.

Пример: Алина 26 лет, не замужем. Высшее образование. Послушная дочь своего отца. Обратилась ко мне за психологической помощью с запросом: помочь психологически справляться с болью, научиться любить и принимать себя такой, какая есть (не уверена в себе, не нравится маленькая грудь, беспокоят боль во время mensis).

Во время беседы выяснилось, что её мать умерла 2 года назад. И 2 года назад появились болезненные менструации. Внешне: лицо похоже на лицо шестилетней девочки. Инфантильна в суждениях. Не может принимать решения самостоятельно. Всё делает только с совета отца. В детстве отец её очень любил и ласкал, прикасался к интимным местам. Алина боялась сказать об этом матери и боялась воспротивиться отцу.

В результате психокоррекционной работы Алина научилась справляться с болью, постепенно боль ушла совсем, у неё повысилась самооценка, она начала принимать самостоятельные решения, купила квартиру и переехала жить отдельно.

Через полгода после встреч на консультациях у Алины повзрослело лицо, она начала жить половой жизнью с молодым человеком, и к концу года планировала выйти замуж и родить ребенка.

Пример: Марина, 29 лет. Была в браке 10 лет. Разведена. От первого брака есть дочь (5 лет), во втором браке детей нет. В первом браке супруг выпивал и поднимал на неё руку. Часто ругалась с мужем, когда наступала mensis, отмечала сильные боли внизу живота, после просьбы мужа сходить в аптеку за лекарством — получала отказ. Во время очередной ссоры, у М. начались кровянистые выделения, боль внизу живота, после визита к врачу-гинекологу ей поставили диагноз: миома матки. Во время беседы проговаривает, что перед наступлением mensis испытывает страх боли, страх роста миоматозных узлов на матке (обида на мужа), перерождения их в онкологию, отмечает также страх кровотечения, связывает своё состояние с прерыванием беременности на малом сроке (самопроизвольный выкидыш на сроке 8 недель беременности — отмечает страх прерывания будущей беременности), боится поверить новому супругу (очень похож на супруга от первого брака — манерой говорить и др). Планирует родить второго ребёнка. Ко мне обратилась с запросом: помочь разобраться в себе, решить проблему страхов и боли, помочь разобраться во взаимоотношениях с мужем. После проведённых сеансов психокоррекции у Марины ушли страхи, повысилась самооценка, дочь стала общаться с отцом, со вторым мужем улучшились взаимоотношения. Через 8 месяцев Марина пришла ко мне на приём беременная, на занятия по подготовленным родам в "Школу Материнства".

Методы лечения дисменореи

Необходимо сочетать общесоматическое, противосимптомное, психокоррекционное, физиотерапевтическое лечение с гормональным и фитотерапией. При подборе методов лечения следует учитывать нервно-психический статус больной. Если дисменорея возникла на этой почве, рекомендуется сочетать психотерапию с терапевтическими мерами воздействия в целом и на нервную систему.

1. Медикаментозное лечение (оральные контрацептивы, гестагены, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, гинекологический массаж и др).нормализацию режима труда и отдыха;исключение раздражающих факторов: курения, алкоголя, кофе, крепкого чая;сведение к минимуму стрессовых ситуаций, нормализация сна;диета: ограничение жирных продуктов и трудно перевариваемых. Установлено, что женщины с избыточной массой тела чаще страдают первичной формой дисменореи. Нормализация режима физических нагрузок, активные занятия спортом. Физкультура и водные процедуры способствуют улучшению мышечного тонуса, а это приводит к уменьшению интенсивности болей.
2. Немедикаментозное лечение. Использование немедикаментозных методов преследует две цели:уменьшить интенсивность боли, воздействуя на различные звенья патогенеза,уменьшить потребность в медикаментах.

К немедикаментозным методам относятся:

• иглорефлексотерапия,
• массаж и мануальная терапия,
• электрофорез,
• психотерапия,
• психокоррекция,
• аутотренинг,
• дыхательная гимнастика,
• лечебная физкультура,
• йога (целью лечебной гимнастики является профилактика застойных явлений кровообращения в малом тазу, общее укрепление организма, повышение жизненного тонуса и, как следствие, улучшение качества жизни пациентки).

Противопоказаниями для лечебных физических упражнений могут являться лишь тяжёлые соматические заболевания. Во время упражнений усиливается кровоснабжение внутренних органов тазовой области, это в свою очередь повышает газообмен, улучшает трофические процессы в тканях и способствует уменьшению симптомов дисменореи. Кроме того, улучшается общее самочувствие, стабилизируется психоэмоциональный фон.

Считается, что хорошо увеличивает кровообращение в малом тазу ходьба, упражнения, воздействующие на мышцы брюшного пресса, плавание.

Психотерапия и аутотренинг

Способствуют значительному облегчению болезненного состояния во время менструации.

В ходе сеансов психокоррекции совместно исследуются психологические механизмы формирования дисменореи, связь возникновения состояния со стрессовыми факторами, снижение уровня тревожности при ожидании менструации, преодоление хронического напряжения и болезненных симптомов, а также исследуется значение расстройства для жизни женщины.

Методы саморелаксации позволяют уменьшить, а иногда полностью устранить психоэмоциональные нарушения, такие, как раздражительность, нарушения сна, головную боль.

И в заключение хотелось бы сказать: если у вас не получается самостоятельно справиться с данной проблемой, обратитесь за помощью к профессионалам. Удачи!