О краткосрочной психотерапии

Какая же психотерапевтическая модальность нужна в России в настоящее время и в будущем?

Мой ответ очень прост — весь современный спектр и нужен. Плохих психотерапий просто не существует. Другое дело — мастерство исполнителей. Успешно работают только те специалисты, кто смог адаптировать какую-то западную или отечественную модель под себя (под собственные личностные особенности) и под реальную российскую действительность и ментальность.

В России в настоящее время в практической психологии и психотерапии наблюдается полная анархия, и, слава Богу, потому что как только наше государство, вернее, чиновничество, начинает что-то регулировать, этому больше не жить, ярчайший пример этого — здравоохранение. Государству для собственных нужд достаточно психиатрии, там помощь нуждающимся оказывается бесплатно и в нескольких видах: амбулаторная, стационарная, интернатная для совсем уже хроников. Пока тем же здравоохранением рулят менеджеры-бухгалтеры, а не профессионалы-врачи. Практически во всех медицинских ВУЗах позакрывали кафедры психотерапии, присоединив к кафедрам психиатрии, и так сойдёт. И сходит! Пока. В ВУЗах с преподаванием психологии активно приказами сверху свёртывают практическую часть обучения, это государству не надо, поэтому сократили психологов практически отовсюду, откуда могли, и, судя по всему, этот процесс будет продолжаться. Вначале выпускают даже не специалистов, а бакалавров. А затем кому нужны неумёхи с дипломами?

Соответственно, в современной России свободный рынок психолого-психотерапевтических услуг регулируется только спросом населения. А население пока в большинстве своём тёмное, знать не знает разницу между психотерапевтом, психологом и психиатром, а что тогда говорить о сознательном выборе видов психотерапии. Но граждане постепенно обучаются методом тыка и часто разочаровываются, просто потому что не получают того, чего желают. В психолого-психотерапевтической среде не принято перенаправлять клиента к другому специалисту, более сведущему именно по данному виду проблем. Причины просты: низкий уровень личностной культуры специалистов, зашкаливающий нарцистический компонент (все гении), жадность (страх потерять копейку) и разобщённость профессиональной среды (настоящих буйных мало, вот и нету вожаков, а может, наоборот много). Что совсем не есть полезно для нашей профессиональной экономической ниши. А если учесть и своеобразный мистический менталитет большинства наших граждан, постоянная погоня за чудесами, за халявой. Экстрасекс руками помашет-и почучуй рассосётся. Радует, что значительно меньше стало психологов-психотерапевтов, торгующих надеждой, т.е. обещающих вылечить всех и от всего сразу. К таким "продавцам счастья" народ валом валит, денежку в потных рученьках несут, но быстро разочаровываются и начинают скандалить. Примерный шаг разочарования — от 1,5 года до 3 лет, надо перекочёвывать в другое место. Психолого-психотерапевтический фриланс. И только изгой Кашпировский тёмным облаком всё ещё кочует по ДК и весям и даёт убогим свою "установку".

На Западе регулирование видов психотерапии происходит не только стихийно рыночно, но и под воздействием страховых компаний и менеджеров, распределяющих деньги, которые, как и наши, ничего не смыслят в психотерапии, но разбираются в экономике. Те же бухгалтеры, но им дали команду сверху, чтобы некий экономический результат был. Там любят деньги считать, и давно доказали, что прямые экономические убытки для государства от людей с неврозами и личностными расстройствами в разы больше, чем от всех видов психозов вместе взятых. Группа голландских учёных решила выяснить, насколько дорого обходится невротик обществу. Взяли выборку в 5504 гражданина, оценили уровень их невротизма и оценили затраты на их лечение в 2007 году. Из этой выборки 5% людей с максимальными показателями невротизма, расходы на лечение каждого из них оказались на 12362 доллара в год больше, чем в среднем по выборке. Для 10% эта цифра составила 8243 доллара, и для 25% — 5572 доллара. Дороговато получается. Особенно, если пересчитать на 1 миллион населения: там речь уже идёт о миллиардах долларов США.

В странах, где человек и его частная жизнь являются частью государственной экономики, различные государственные и общественные социальные фонды организуют психолого-психотерапевтическую помощь своим гражданам. В различных социально направленных структурах некоторое количество психотерапевтических сеансов проводятся бесплатно для клиента, тем самым охватываются малообеспеченные слои общества. При таких условиях психологу-психотерапевту денег от государственной структуры просто не будет, если достаточно быстро отсутствует ощутимый результат: не субъективный, а реальный. Терапевта не будут слушать о том, что клиент, мол, сопротивляется, что перенос какой-то не такой, что результат работы — вещь субъективная, и прочее. В Дании не так давно, а именно в 2010 г., психоанализ был выведен из социального пакета граждан. Экономят еврики-тугрики. Тем самым способствуют развитию и специализации видов психотерапии, например, в социально направленных службах развиваются краткосрочные модели психотерапии. "Развивающие" виды психотерапии чаще уже оплачивает сам клиент. Естественно, продолжается борьба между краткосрочными моделями и "длинными", "причём каждая психотерапевтическая школа пытается доказать, что её теория единственно правильная и только она позволяет эффективно лечить людей" (А. Лазарус, 1985). Общемировые тенденции таковы, что специалистов, ориентированных на психоаналитические и психодинамические концепции, год от года становится всё меньше и меньше. По последним данным, среди европейских специалистов в области психического здоровья придерживаются психоаналитической ориентации от 4 до 16%, а психодинамически ориентированных — от 8 до 22%.

Может быть, именно поэтому в последнее время в мире наблюдается тенденция, что краткосрочные модели потихоньку побеждают, всё больше специалистов начинают осознавать, что изменения, необходимые клиенту, не есть процесс мучительно долгий.

Критерии эффективности психотерапии должны соответствовать следующим условиям:

• Отражать наступившие изменения в клинической картине и адаптации пациента с учётом трёх аспектов терапевтической динамики — соматического, психологического и социального;
• Пациент сам должен позитивно оценивать произошедшие изменения.

В России в настоящее время пока очень мало конкретных краткосрочных психотерапевтических модальностей, а время для этого давно пришло. Автору довелось в своей жизни работать не только в уютных кабинетах, но и в различных общественных местах, в аэропортах, на улицах, в том числе на Саяно-Шушенской ГЭС сразу после катастрофы. Жалко было смотреть на беспомощность психологов, добрых, искренних, но не обученных краткосрочным активным моделям психолого-психотерапевтической помощи. Просто подойти и конкретно психотерапевтически помочь травмированному человеку на улицах, на развалинах, возле гробов большинство профессионалов просто не умели. Может быть, именно поэтому психотерапевтическое сообщество Красноярского края просто это событие проигнорировало, за исключением нескольких искренних людей, а в Хакасской республике такого сообщества вообще никогда не было. В острой посттравматической фазе катастрофы эффективно работают только активные краткосрочные модели, а таких специалистов по России весьма мало, пока.

Предлагаемая нами модель краткосрочной интерактивной психотерапии базируется на нескольких известных современных психологических школах, во-первых, это когнитивно-бихевиоральная психология, во-вторых, эволюционная психология, в-третьих, современные теории коммуникации, в четвёртых социальная психология, в-пятых, клиническая психология, в-шестых, современная нейрофизиология. Модель эклектична по своей сути, для тех, кто ищет сходство, можем сказать, что чем-то похожа на работу позднего Лазаруса. Позволяет охватить до 80% проблем клиентов, обращающихся за психолого-психотерапевтической помощью.

"Сфокусированность на основных проблемах, чёткая постановка цели, структурированность, терапевтический прагматизм, экономичность и высокая результативность в работе — именно то, что наиболее актуально и востребовано при оказании психотерапевтической помощи в современных условиях" (Доморацкий В.).

В нашей краткосрочной психотерапии вводятся понятия психологического диагноза и психотерапевтической мишени. Психологический диагноз чем-то похож на медицинский, так же создаётся модель проблемы, которая задаёт рамки воздействия психотерапевта. Только в отличие от врачебного психологический диагноз — это не ярлык, а процесс. А психотерапевтические мишени — это необходимые шаги для достижения результата. Вот тут и нужен эклектический подход с широчайшим арсеналом эффективных методик и техник с глубоким пониманием механизма их действия, и с постоянной обратной связью (попал в мишень или не попал) есть необходимый результат или нет.